青岛心血管病医院医药代表登记备案和诚信档案

您好！为规范我院医药代表接待管理，建立诚信档案，所有与本院有业务往来的医药代表均需完成备案登记，未备案人员一律不予接待。请您如实填写以下信息，并按要求准备相关材料提交至归口部门，感谢您的配合！

Q1:1.医药代表姓名

填空1

Q2:2.性别

男

女

Q3:3.个人电子照片

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Q4:4.最高学历（含目前在读）

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q5:5.所学专业

填空1

Q6:6.籍贯

填空1

Q7:7.现居住地详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:8.身份证号码

填空1

Q9:9.手机号码

填空1

Q10:10.岗位/职务

填空1

Q11:11.在本院开展业务时间

日期

Q12:12.企业/公司（药品代表请填写药品上市许可持有人）全称

填空1

Q13:13.法定代表人姓名

填空1

Q14:14.企业地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:15.人事部门联系电话

填空1

Q16:16.授权类别、品种或推广项目

填空1

Q17:17.本院相关产品（请上传包含产品名称、规格、剂型、产地等信息的本院相关产品Excel清单）

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Q18:18.经医药生产企业或其代理机构法定代表人（药品上市许可持有人）签字的聘用/授权证明文件复印件（需明确具体授权业务范围和授权期限）

选择文件上传

Q19:19.本人的身份证复印件

选择文件上传

Q20:20.加盖企业公章的廉洁承诺书

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Q21:21.国家药监局医药代表备案平台下载填写的《医药代表备案信息表》

选择文件上传

Q22:请选择本次登记备案的提交日期

日期

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