健康状况评估

:第一部分 基本信息

Q1:1. 性别

Q2:2. 年龄（周岁）

Q3:3. 文化程度

Q4:4. 家庭月支出（元）

Q5:5. 您的工作状态

:第二部分 生活方式

Q6:1. 您是否饮酒

Q7:2. 您每周参加体育锻炼的情况

Q8:3. 您是否吸烟

Q9:4. 您平均每天睡眠时间多长？

Q10:5. 您每天三餐规律饮食吗？

Q11:6. 您的居住环境

:健康评定本量表由39个问题组成，包括躯体、心理和社会三个方面，较为全面地反映出您的健康状况。请您根据最近4周的健康状况，在最接近自己真实感受的答案前打勾。

Q12:1.您的食欲怎么样？

Q13: 2.您的睡眠怎么样？

Q14:3.您对自己的头发生长状况满意吗？（如：头发早白、枯黄或脱发等情况）

Q15:4.. 您感到口苦或者口干吗？

Q16:5.. 您有胃肠不适吗？（如：反酸、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、嗳气）

Q17:6.. 您的小便有异常吗？（如尿黄、尿痛、尿少、尿频、夜尿多等）

Q18:7.. 您有头部不适吗？（如：头晕、头痛、头重、头胀、头麻等）

Q19:8. 您有眼睛不适吗？（如，酸胀、干涩、多泪、模糊、易疲劳、多血丝等）

Q20:9.您的听觉系统有异常吗？（如：耳鸣、听力下降、耳痛等）

Q21:10. 您弯腰、屈膝有困难吗？

Q22:11. 正常爬3至5层楼，您有困难吗？

Q23:12. 您步行1500米路有困难吗？

Q24:13. 正常休息后您的疲劳能得到缓解吗？

Q25:14. 您有充沛精力应付日常生活、工作和学习吗？

Q26:15. 您认为自己的生理（躯体）健康处于什么状态？

Q27:16. 您对自己有信心吗？

Q28:17. 您对目前的生活状况满意吗？

Q29:18. 您对未来乐观吗？

Q30:19. 您有幸福的感觉吗？

Q31:20. 您感到精神紧张吗？

Q32:21. 您感到心情不好、情绪低落吗？

Q33:22. 您感到不安全吗？

Q34:23. 您会毫无理由地感到害怕吗？

Q35:24. 您觉得孤独吗？

Q36:25. 您敏感多疑吗？

Q37:26. 您的记忆力怎么样？

Q38:27. 您思考问题或处理问题的能力怎么样？

Q39:28. 您认为自己的心理健康（如情绪、认知能力等）处于什么状态？

Q40:29. 对于在生活、工作和学习中发生在自己身上的不愉快事情，您能妥善地处理好吗？

Q41:30. 您对自己在社会中的人际关系满意吗？

Q42:31. 您对自己在生活、工作和学习中的表现满意吗？

Q43:32. 您能够较快地适应新的生活、工作和学习环境吗？

Q44:33. 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？

Q45:34. 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？

Q46:35. 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或朋友多吗？

Q47:36. 需要帮助时，家人、同事或朋友会给予您物质或情感上的支持或帮助吗？

Q48:37. 遇到困难时，您会主动寻求他人的支持和帮助吗？

Q49:38. 您认为自己的“社会健康”（如人际关系、社会交往等方面）处于什么状态？

Q50:39. 您认为自己的总体健康（包括躯体、心理、社会健康三方面）处于什么状态？

Q51:您愿意参加健康生活方式干预吗？如有意向请留下您的联系方式

Q52:姓名（或昵称，但请保持两次测试前后一致）

Q53:电话号码（仅用于将测试结果发送给您）

:如有疑问，请与王医生联系，电话号码：15812032485。