合肥市桂花园学校教育集团桂园校区学生欺凌全覆盖排查（家长问卷）

尊敬的家长：您好！为全面守护孩子的身心健康，构建和谐安全的校园环境，桂园校区开展学生欺凌全覆盖排查工作。本问卷所有信息严格保密，仅用于校园学生欺凌防控与干预，绝不泄露给无关人员。请您根据孩子的真实情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:学生所在班级，格式：一年1班

填空1

Q2:学生姓名

填空1

Q3:家长姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:您的孩子是否向您提及过，在校园内/上下学途中被其他同学欺负、辱骂、孤立或抢夺物品？

从未提及

偶尔提及

经常提及

孩子说过，但我没在意

Q6:您是否发现孩子近期有以下异常表现？（可多选）

不愿上学、找借口请假

突然回避某些同学、地点或上下学路线

情绪低落、爱哭、脾气暴躁

身上有不明原因的伤痕

不愿和同学交往、独处

书包/文具经常被损坏、丢失

没有以上异常

其他

Q7:您是否掌握孩子涉及校园欺凌的具体情况？

孩子是被欺凌的一方

孩子是欺凌他人的一方

孩子同时有被欺凌和欺凌他人的情况

完全没有相关情况

Q8:请您详细描述您发现/孩子提及的欺凌情况（包括事件经过、涉事人员、发生时间地点等），我们会第一时间核实处理：

填空1

Q9:其他需要向学校说明或者反馈的情况：

填空1

合肥市桂花园学校教育集团桂园校区学生欺凌全覆盖排查（家长问卷）

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