积极赋能，从“心”启动

尊敬的家长：您好！为了让老师全面了解孩子的开学前状态，帮助孩子快速以良好的状态进入新学期的学习，请您如实填写以下内容。感谢您的支持与配合！

Q1:孩子的姓名

填空1

Q2:孩子的性别

男

女

Q3:孩子的学号

填空1

Q4:孩子的身份证号

填空1

Q5:现住址所在社区

填空1

Q6:详细的现住址

填空1

Q7:常用接送车牌号（可填多辆车）

填空1

Q8:家长联系方式

填空1

Q9:暑假期间，您孩子与父母家人的关系如何？

A、非常融洽

B、比较融洽

C、不太融洽

D、经常有冲突

Q10:孩子在假期里电子产品使用情况如何（电视、手机、电脑等）？

A、几乎不使用电子产品

B、每天总时长在一小时以内

C、每天总时长超过一小时，但有自我控制

D、有较大的瘾头，不太容易控制

Q11:孩子的假期作业完成情况如何？

A、已经全部提早完成

B、还有一点点没完成，但能在开学前全部完成

C、还有一些没完成，但赶一赶能在开学前补好

D、还有很多没完成，无法在开学前补好

Q12:孩子假期的作息如何？

A、作息时间规律，日均睡眠时长10小时以上

B、每天有比较规律，日均睡眠时长8-10小时

C、作息没有什么规律，日均睡眠时长8-10小时

D、作息没有什么规律，日均时长少于8小时

Q13:面对即将到来的新学期，孩子的表现如何？

A、非常期待开学

B、比较期待开学

C、不太期待开学

D、特别不想开学，对新学年表现焦虑

Q14:以下哪个选项适合您孩子现阶段的状态？

A、精神状态愉悦，情绪稳定

B、精神状态一般，情绪有波动

C、精神状态低落，情绪很不稳定

Q15:请提出您对家校共育的宝贵意见和建议。

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积极赋能，从“心”启动

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