小学生暑假期间心理关爱调查（家长问卷）

尊敬的家长，您好！经过一个较长的暑假，即将迎来新的学期。我们十分关注每一个孩子的身心健康，为及时了解每一位孩子假期的身心健康状况，以便给予孩子及时的关注与辅导，帮助孩子尽快调整状态，更好地适应新的学习生活，特设计此问卷。此调查问卷仅用于向班主任反馈孩子的情况，以便更好的进行家校协同教育好孩子。我们将对调查数据绝对保密，真诚邀请家长您认真填写，真实反馈，谢谢！

Q1:孩子新学期的年级是:

四年级

五年级

六年级

Q2:孩子的班级是:

A.请选择班级

Q3:孩子的姓名是:

填空1

Q4:您是孩子的:

父亲

母亲

其他监护人

Q5:您的家庭情况是

完整家庭

离异家庭（孩子跟随父母一方）

单亲家庭（父亲或母亲一方离世）

重组家庭(父母离异后有新的家庭，孩子生活在重组家庭中)

寄养家庭（父母双方长期不在孩子身边，孩子寄养在长辈或亲戚家中）

Q6:暑假期间，您孩子和您及其他家人的关系如何？

稳定融洽

紧张

敌对

失控

冷漠

疏远

Q7:在教育孩子过程中，您是否会经常忍不住责骂或动手教训孩子？

否

是

Q8:最近2周，您孩子是否与身边人有过争吵或冲突？

否

是

Q9:若发生了争吵或冲突，激烈程度为？

1-2分，不激烈

3-4分，不太激烈

5-6分，一般激烈

7-8分，激烈

9-10分，非常激烈

Q10:通常是由于什么引发激烈的冲突事件呢？请详细描述冲突事件；若没有发生激烈的冲突事件，请填“无”。

填空1

Q11:最近1周，您孩子在家的睡眠质量如何？

作息正常

睡眠质量好但晚

常难入睡或易醒

Q12:最近1周，您孩子的身体状况如何？

很好

不太好，具体情况是：__________________________

Q13:最近1周，您孩子的情绪状态是？

非常好

好

一般

不太好

很差

Q14:若最近1周孩子情绪状态很差，请详细描述他是因什么事情而产生什么样的情绪，持续时间有多久？若孩子的情绪状态无需担忧，请填“无”

填空1

Q15:在假期中，您的孩子每日使用电脑、手机、平板等电子产品的平均时长为

1小时以下

1-3小时

3-6小时

6小时以上

Q16:若孩子每天都沉迷电子产品，且超过6小时以上，请描述其浏览内容及具体使用时长；若孩子使用电子产品尚在可控程度，此处填“无”。

填空1

Q17:近2个月，您的家庭是否发生过重大生活事件？（亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异等）

没有发生以上事件

亲人亡故或家庭成员突发重病

家庭遭遇较大的经济冲击

父母离异/家庭关系重大变动

其他情况（可简要说明：_______）

Q18:面对这些事件时，您的孩子是否有强烈的情绪反应？

否

是，这件事发生时，他（她）感到 _________________

Q19:您孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q20:您孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q21:您孩子近一个月是否有出现过自我伤害的行为?

没有

有，具体情况是_____________________________________________________

Q22:假期间，您孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其它机构求助过？

否

是

Q23:开学后，孩子有哪些方面需要班主任或心理老师关注的？请详细填写，若没有，请填“无”。

填空1

Q24:为了孩子的身心健康，若开学前，您孩子曾与人发生过重大矛盾，或情绪表现异常，需要家校密切沟通的，请及时告诉班主任。感谢您的配合！

已经了解，暂不需要

已经了解，即将反馈

小学生暑假期间心理关爱调查（家长问卷）

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