高一13班新生情况调查问卷

Q1:学生姓名

Q2:学生性别

Q3:学生户口类别

Q4:学生视力情况

Q5:学生特长

Q6:学生身份证号码

Q7:学生出生年月

Q8:学生民族

Q9:学生籍贯

Q10:学生有无过敏史（如有，请写清楚）

Q11:学生是否有既往病史/特殊体质（如哮喘、心脏病、癫痫等，需特别照顾的情况）

Q12:学生学习基础（请您写下孩子最擅长的科目以及孩子想努力提高的科目）

Q13:学生常住家庭住址（详细到门牌号，便于家访）

Q14:学生是否留守儿童（父母外出务工留守在家的学生）

Q15:学生是否是贫困学生（家庭人口多，家庭收入低，父母有长期慢性疾病，如果是请备注清楚）

Q16:学生是否是单亲家庭（填写父母一方死亡或父母双亡或父母在接受监狱改造无法履行监护人职责的）

Q17:学生是否外来务工子女（户籍不在南充市辖三区，父母来南充市区务工的学生）

Q18:学生是否是贫困学生（每年学校资助、社会资助的贫困学生）

Q19:学生是否是特殊关爱学生（其他需要特殊关爱的学生，备注清楚）

Q20:学生第二监护人（父母不在南充市辖三区，学生出现紧急情况后可以联系到学校附近的紧急联系人）

Q21:爸爸姓名（特殊情况可换成：爷爷xxx等）

Q22:爸爸电话号码

Q23:爸爸工作单位

Q24:妈妈姓名

Q25:妈妈电话号码

Q26:妈妈工作单位

Q27:学生综合习惯（请您写下孩子的好习惯和您希望孩子改善的不良习惯）

Q28:学生性格特点（请您描述一下您眼中的孩子，孩子的闪光点以及有待改进的地方）

Q29:学生健康状况（如果您的孩子因为有哪些方面需要调养，目前不能参加例如体育活动等，请您一定告知，如果不方便写出来，请电话联系我）

Q30:家长是否愿意当家委

Q31:曾经是否有过家委的经验

Q32:想对老师说的心里话

Q33:其他需要老师了解的情况