广州市黄埔区苏元学校开学返校前3天师生健康监测表

Q1:姓名

Q2:年级 【单选题】

Q3:班级

Q4:联系电话 【填空题】

Q5:现住址（填写到街道、门牌号） 【填空题】省份城市区/县详细地址

Q6:学生14天内是否到过蚊媒传播较为严重的区域？ 【单选题】

Q7:学生14天内是否有东南亚、新加坡、南美洲等境外旅居史？ 【单选题】

Q8:学生14天内是否有疫区旅居史且出现“两热”症状？ 【单选题】

Q9:学生14天内是否有确诊为登革热或“基孔肯雅热”？ 【单选题】

Q10:同住人14天内是否有到过蚊媒传播地区、疫区旅居史、确诊“两热”？ 【单选题】

Q11:学生返校前3天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】

Q12:学生返校前2天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】

Q13:学生返校前1天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】

Q14:学生返校当天是否有以下症状？（请填写发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】

Q15:同住人3天内是否有以下症状？（请填写与学生关系、发病时间、具体症状、是否就诊、就诊医院、医院诊断） 【多选题】

:诚信承诺：以上信息完全与事实相符，认真填写，如有虚假愿意承担由此带来的一切后果。当下蚊虫活跃，基孔肯雅热等蚊媒传染病高发，返校时请备好蚊帐、驱蚊液等合格的驱蚊用品（蚊香除外），日常建议穿长袖长裤，少去草丛等蚊虫多的地方，日常清理积水容器，降低感染风险。学生签名：                                                                 家长签名：