长治市人民医院陪检志愿者报名登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，报名信息将用于医院志愿者资质审核、岗前培训及服务安排，严格保密；陪检志愿者主要负责协助患者院内检查陪同、流程引导、物资递送、情绪安抚等工作，需服从医院统一调配。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:紧急联系人电话

填空1

Q6:现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q8:您的职业

填空1

Q9:健康状况

良好

一般

有慢性疾病（请注明）

Q10:过敏史

无

有（请注明）

Q11:是否有近一年体检报告

有

无

Q12:近期有无手术史

无

有（请注明）

Q13:志愿报名意愿

专职陪检志愿者

兼职陪检志愿者

周末/节假日专属志愿者

其他

Q14:可提供志愿服务时段

工作日上午（8：00-12：00）

工作日下午（14：00-17：30）

周六全天

周日全天

法定节假日

Q15:预计每月服务时长

10小时以内

10~20小时

20~30小时

30小时以上

Q16:是否有医院志愿服务/陪检等相关经验

无

有（请注明服务内容、时长）

Q17:具备特长

沟通表达能力强

熟悉医院流程

有护理/医学相关知识

耐心细心

擅长安抚情绪

其他

Q18:是否能服从医院岗位调配

是

否（请注明原因）

Q19:您报名陪诊陪检志愿者的初衷是什么？

填空1

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