血液透析感染事件现况调查个案登记表

您好！本次调查旨在了解血液透析感染事件相关情况，所有信息仅用于医疗防控研究，将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！

Q1:病人编号

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

填空1

Q5:年龄单位

岁

月

Q6:诊断名称

急性肾衰竭

慢性肾衰竭

Q7:开始血液透析时间（具体到年月日）

日期

Q8:曾在几所医院接受过血液透析

1所

2所

3所

4所及以上

Q9:目前血液透析频率

每周1次

每周2次

每周3次

每周4次及以上

Q10:自体动静脉内瘘

是

否

Q11:移植物内瘘

是

否

Q12:无隧道无涤纶套导管

是

否

Q13:带隧道带涤纶套导管

是

否

Q14:其他通路（如输液港）

是

否

Q15:乙型肝炎病毒感染

是

否

未查

Q16:丙型肝炎病毒感染

是

否

未查

Q17:艾滋病病毒感染

是

否

未查

Q18:梅毒感染

是

否

未查

Q19:发热

是

否

Q20:全身使用抗菌药物

是

否

Q21:血管穿刺部位感染

存在

不存在

Q22:血流感染

存在

不存在

Q23:血管通路相关血流感染

是

否

Q24:肺部感染

存在

不存在

Q25:调查日期（具体到年月日）

日期

血液透析感染事件现况调查个案登记表

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4周前

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