通用示例调研问卷

Q1:学生姓名：__________ 出生年月：____年____月毕业小学：________________________ 身份证号：________________________特殊体质/过敏史：□ 无 □ 有（请注明：________________________）既往病史：□ 无 □ 有（请注明：________________________，含心理、精神类疾病史）孩子的特长/爱好：________________________（如书法、绘画、乐器、体育、演讲等）小学阶段是否担任过班干部/学生干部：□ 是，担任过的职务：________________________□ 否家庭结构：□ 双亲家庭 □ 单亲家庭 □ 离异家庭 □ 重组家庭 □ 其他（请注明：________________________）主要照料孩子生活与学习的人：□ 父母双方 □ 父亲 □ 母亲 □ 祖父母/外祖父母 □ 其他（请注明：____________________）监护人1：电话：__________ 单位：________________________监护人2：联系电话：__________ 工作单位：________________________居住地址（**小区**栋**楼**号）：________________________是否是低收入家庭（含低保、特困补助家庭）： □ 是 □ 否 孩子小学阶段的自主学习习惯：□ 无需督促，能主动完成作业并预习复习 □ 偶尔需要家长提醒，能独立完成学习任务□ 经常需要家长督促才能完成作业 □ 完全需要家长陪同才能完成学习任务孩子居家使用电子产品（手机、平板、电脑等）的日均使用情况：□ 1小时以内□ 1-2小时 □ 2小时以上主要用途： 孩子与家人的沟通情况：□ 愿意主动和家长分享学校的事情、内心的想法 □ 只和家长说学习相关的事，很少分享心事□ 很少主动和家长沟通，问一句答一句 □ 基本不和家长交流学校与个人情况您认为孩子的性格特点更偏向：□ 开朗外向，善于表达 □ 沉稳内敛，做事踏实 □ 敏感细腻，心思较重□ 急躁冲动，容易发脾气□ 其他（请注明：________________________）孩子与同学/同伴的相处情况：□ 有固定的好朋友，和同学相处融洽 □ 能和同学正常相处，没有矛盾□ 很少和同学交往，独来独往 □ 经常和同学发生矛盾/冲突孩子面对挫折/批评时的反应：□ 能正确面对，主动调整状态 □ 会有短暂情绪低落，能自行缓解□ 容易产生自卑、抵触情绪，需要长时间疏导 □ 会出现过激行为（哭闹、顶嘴、自残等）孩子是否有睡眠相关问题：□ 无 □ 有（如入睡困难、多梦、早醒、睡眠时长不足等，请注明：________________________）孩子是否曾出现过焦虑、抑郁、厌学等情绪/行为问题：□ 无 □ 有（请简要说明情况与干预方式：________________________）您对孩子初中阶段的成长，最关注的三个方面是（按优先级排序）：□ 学习成绩与学业发展 □ 行为习惯与品德养成 □ 心理健康与情绪稳定□ 身体素质与运动能力 □ 社交能力与集体融入□ 兴趣特长与综合素养□ 其他（请注明：________________________）孩子在学习、生活、心理上，有没有需要老师特别关注的地方？请详细说明：