深圳市南山区首地幼儿园返园幼儿基孔肯雅热登革热等传染病疫情相关旅居史排查表

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:8月18日—8月31日是否到过以下地区

高风险区（广州、佛山、肇庆等珠三角城市)

均未到过

Q3:具体停留时间如8月18日—8月31日，均未到过填“无”

填空1

Q4:具体停留地点（如“xx市xx区xx街道”）

填空1

Q5:目前健康状况

正常

发烧

关节痛

头痛

肌肉痛

Q6:填报人联系方式

填空1

深圳市南山区首地幼儿园返园幼儿基孔肯雅热登革热等传染病疫情相关旅居史排查表

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