【28天安心睡眠·睡前陪伴营】学员入营问卷

你好，欢迎加入【28天安心睡眠·睡前陪伴营】为了更好地了解你的睡眠状况，在28天陪伴中更有针对性地支持到你，请你花3-5分钟填写以下问卷。所有信息仅用于课程服务，严格保密。

:一、基本信息

Q1:1.你的姓名/昵称

填空1

Q2:2. 你的性别：

男

女

不便透露

Q3:3. 你的年龄段：

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

56岁以上

:二、睡眠基本情况

Q4:4. 你通常晚上几点上床睡觉？

21:00之前

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00-24:00

24:00之后

Q5:5. 你通常早上几点起床？

5:00之前

5:00-6:00

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00之后

Q6:6. 你平均每晚实际睡着的时间大约有多长？

不足4小时

4-5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q7:7. 你从上床到真正睡着，通常需要多长时间？

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

1-2小时

2小时以上

Q8:8. 你夜间醒来的频率如何？

几乎不醒

偶尔醒1次

经常醒2-3次

频繁醒3次以上

醒来后很难再睡着

:三、睡眠质量自评

Q9:9. 你对自己的睡眠质量总体评价是？

很好

较好

一般

较差

很差

Q10:10. 你白天是否经常感到困倦或精力不足？

几乎没有

偶尔

经常

几乎每天

:四、睡眠困扰（可多选）

Q11:11. 你目前最主要的睡眠困扰是什么？（可多选）

入睡困难（躺下脑子停不下来）

睡眠浅，容易被惊醒

多梦，醒来很累

早醒（凌晨醒来再也睡不着）

夜间频繁醒来

醒来后依然疲惫，像没睡一样

白天嗜睡、精力不足

其他：____________

Q12:12. 你认为以下哪些因素影响了你的睡眠？（可多选）

工作/学业压力

人际关系/情感困扰

家庭/育儿压力

身体不适（疼痛、更年期、夜间盗汗等）

睡前刷手机/看屏幕

饮食（咖啡、茶、重油重辣等）

作息不规律（熬夜、午睡过长、昼夜颠倒）

环境因素（噪音、光线、温度）

其他：____________

:五、过往尝试

Q13:13. 你之前尝试过哪些方式改善睡眠？（可多选）

助眠药物

褪黑素/保健品

冥想/正念练习

呼吸放松法

白噪音/助眠音乐

调整作息时间

运动/瑜伽

中医调理（艾灸、推拿、中药等）

心理咨询/治疗

没有尝试过任何方式

其他：____________

Q14:14. 以上方式对你效果如何？

效果明显

有一定效果，但不稳定

效果甚微

完全没有效果

短期有效，停药/停练后恢复原状

:六、对陪伴营的期待

Q15:15. 你参加本次陪伴营最主要的目的是？（多选）

改善入睡困难，缩短入睡时间

减少夜间醒来次数，睡得更沉

缓解多梦，醒来精神饱满

稳定作息，建立规律的睡眠节律

减少对助眠药物的依赖

缓解因睡眠问题带来的焦虑情绪

希望有人陪伴，不再一个人硬扛

其他：____________

Q16:16. 28天后，你最希望看到的一个具体改变是什么？

填空1

Q17:17. 在28天陪伴营中，你希望老师更多关注或帮助你的是什么？（选填）

填空1

:七、承诺与意愿

Q18:18. 每周一、周四晚21:30的直播，你能按时参加的比例大约是？

90%-100%（基本都能参加）

70%-90%（大部分能参加）

50%-70%（约一半能参加）

50%以下（不一定能参加）

Q19:19. 你愿意在群里分享自己的练习感受吗？

愿意，可以经常分享

愿意，但可能不太主动

更倾向于默默练习，偶尔看看大家的分享

不愿意，只希望自己练习

Q20:20. 你希望通过什么方式收到课程通知和音频资料？（可多选）

微信群内推送

微信私信发送

都可以

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