三1学生情况调查表

亲爱的星河1班的家长朋友们，大家好！为了更快、更全面地了解咱们班的孩子，特开展本次调查。问卷内容仅用于家校沟通与教育参考，我们将严格保密，请您根据实际情况放心填写。（如果您认为某些问题涉及您和孩子的隐私，可以不回答，填写“无”即可，老师将会对您的所有信息严格保密。）感谢您的支持与配合！

Q1:孩子姓名

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Q2:孩子的学号

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Q3:孩子的出生日期

日期

Q4:孩子的民族

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Q5:孩子的饮食习惯（如是否挑食、食物忌口、过敏食物等）

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Q6:孩子的特长爱好

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Q7:孩子的生活和学习平常主要由谁照顾（请填写主照料人身份及与孩子的关系）

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Q8:家庭其他共同居住成员情况（请填写成员身份、与孩子的关系即可）

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Q9:您对孩子的客观评价（可从性格特点、日常表现、优势特长、兴趣偏好等方面详细描述，帮助老师更快了解孩子，给予合适的引导与发展空间）

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Q10:您觉得孩子目前需进步和提升的方向（如生活习惯、性格特点、学习习惯等方面均可，如实填写能帮助老师开展更有针对性的教育引导，老师对所有孩子一视同仁，请您放心）

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Q11:需要老师特殊关注或照顾的地方（如身体方面、饮食方面、心理方面等，是否有特殊疾病、过敏源、情绪敏感等情况，方便老师在校期间给予孩子更周到的照料）没有填写“无”

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Q12:您还想对老师说些什么心里话？（如对孩子教育的期待、家校沟通的建议、其他需要提前告知老师的情况等均可）

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Q13:请上传一张孩子的近期清晰照片，帮助老师更快认识孩子

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Q14:家庭住址与主要联系人信息

目前的家庭住址

主要联系人（父亲/母亲）

主要联系人手机号码

三1学生情况调查表

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