急性冠脉综合征患者PCI术后双联抗血小板治疗依从性及其影响因素研究病例报告表（CRF）

Q1:受试者姓名缩写

Q2:受试者筛选号

Q3:性别

Q4:年龄（岁）

Q5:民族

Q6:若民族为其他，请注明

Q7:出生日期

Q8:职业

Q9:婚姻状况

Q10:文化程度

Q11:就业状况

Q12:家庭月收入

Q13:PCI术后时间

Q14:当前使用的抗血小板治疗类型

Q15:若抗血小板治疗类型为其他，请注明

Q16:您是否被诊断出以下任一疾病？

Q17:若合并其他疾病，请注明

Q18:吸烟状况

Q19:饮酒情况

Q20:冠状动脉支架数量

Q21:您目前正在服用其他长期口服药物吗？

Q22:若正在服用其他长期口服药物，请注明类型

Q23:若服用其他类型长期口服药物，请注明

Q24:【MMAS-8】您是否有时候忘记服药？

Q25:【MMAS-8】回想过去两周，您是否有哪天因为除忘记以外的原因漏服药？

Q26:【MMAS-8】您是否曾因为服药后感觉更糟（如出现副作用），而在未告知医生的情况下减少药量或停止服药？

Q27:【MMAS-8】当您外出旅行或离家时，您是否有时候忘记随身携带药物？

Q28:【MMAS-8】您昨天服药了吗？

Q29:【MMAS-8】当您觉得症状得到控制（感觉好转）时，您是否有时候会停止服药？

Q30:【MMAS-8】对有些人来说，坚持每天服药确实很麻烦。您是否觉得坚持治疗计划很麻烦？

Q31:【MMAS-8】您觉得要记住按时服用所有药物有多难？

Q32:【eHEALS】我知道在互联网上可以利用哪些健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q33:【eHEALS】我知道在互联网上什么地方可以找到有用的健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q34:【eHEALS】我知道如何在互联网上找到有用的健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q35:【eHEALS】我知道如何利用互联网回答关于我的健康问题。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q36:【eHEALS】我知道如何利用在互联网上找到的健康信息来帮助自己。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q37:【eHEALS】我拥有必要的技能去评估互联网上的健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q38:【eHEALS】我能区分互联网上健康资源的质量优劣。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q39:【eHEALS】我有信心利用互联网上的健康信息来做出健康决策。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q40:【COST-PROM】我知道我有足够的钱支付目前的治疗费用。（0=一点也不，4=非常）

Q41:【COST-PROM】我自费的医疗费用比我想象的要多。（0=一点也不，4=非常）

Q42:【COST-PROM】我担心我的疾病或治疗会给将来带来经济问题。（0=一点也不，4=非常）

Q43:【COST-PROM】我觉得在治疗花费多少钱的问题上，我别无选择。（0=一点也不，4=非常）

Q44:【COST-PROM】我因为不能像往常一样工作或做贡献而感到沮丧。（0=一点也不，4=非常）

Q45:【COST-PROM】我对目前的经济状况感到满意。（0=一点也不，4=非常）

Q46:【COST-PROM】我能够支付每月的开销。（0=一点也不，4=非常）

Q47:【COST-PROM】我感到经济上有压力。（0=一点也不，4=非常）

Q48:【COST-PROM】我担心保不住我的工作和收入（包括家务工作）。（0=一点也不，4=非常）

Q49:【COST-PROM】我的疾病降低了我对经济状况的满意度。（0=一点也不，4=非常）

Q50:【COST-PROM】我觉得能掌控自己的经济状况。（0=一点也不，4=非常）

Q51:【MSPSS-Family】我的家庭真的试图帮助我。（1=极不同意，7=极同意）

Q52:【MSPSS-Family】我能从家庭获得所需的情感帮助和支持。（1=极不同意，7=极同意）

Q53:【MSPSS-Family】我能与家庭谈论我的问题。（1=极不同意，7=极同意）

Q54:【MSPSS-Family】我的家庭愿意帮助我做决定。（1=极不同意，7=极同意）

Q55:【BMQ-Specific必要性维度】我目前的健康状况依赖于这些药物。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q56:【BMQ-Specific必要性维度】如果没有这些药物，我的生活将无法继续。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q57:【BMQ-Specific必要性维度】如果不吃这些药，我会病得很重。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q58:【BMQ-Specific必要性维度】我将来的健康状况将依赖于这些药物。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q59:【BMQ-Specific必要性维度】这些药物能防止我的病情恶化。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q60:【BMQ-Specific顾虑维度】必须服药这件事情让我担心。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q61:【BMQ-Specific顾虑维度】我有时候担心这些药物的长期副作用。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q62:【BMQ-Specific顾虑维度】这些药物对我来说是个谜（我不了解这些药）。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q63:【BMQ-Specific顾虑维度】服用这些药物干扰了我的生活。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q64:【BMQ-Specific顾虑维度】我有时候担心会对这些药物产生依赖。（1=非常不同意，5=非常同意）

Q65:【CARE】医生让您觉得舒服自在（态度亲切友善，令您感到受重视；态度不冷淡或令您感到唐突）

Q66:【CARE】医生让您畅所欲言（让您有足够时间以自己的字眼详细描述病情，不随便打断您的说话或转换话题）

Q67:【CARE】医生细心聆听（专心聆听您的说话，在您说话的时候不会分心于电脑或文书等其他工作）

Q68:【CARE】医生从生活各个层面关心您（尝试了解与您病情有关的生活情况和处境，不会只视您为一个病例）

Q69:【CARE】医生完全了解您关心的问题（让您感到医生可以正确理解您的忧虑，不会忽略/轻视任何细节）

Q70:【CARE】医生表达出对病人的关怀和热诚（让您感觉到医生真心地关怀病人，充满人情味，并不冷漠）

Q71:【CARE】医生的态度积极（以正面的态度及方法处理事情；坦诚，但不会以负面态度去处理您的问题）

Q72:【CARE】医生清晰地解释（完整地回答您的问题，并作详细解释，同时提供足够资料，绝不含糊）

Q73:【CARE】医生协助您掌握自己的健康（以鼓励而非说教的方式，与您一起探讨如何可以改善自己的健康）

Q74:【CARE】医生与您一起制订计划（与您一起讨论各种方案，让您决定自己参与制订计划的程度，不轻视您的意见）

Q75:【研究者填写】MMAS-8量表最终得分

Q76:【研究者填写】eHEALS量表最终得分

Q77:【研究者填写】COST-PROM量表最终得分

Q78:【研究者填写】MSPSS-Family量表最终得分

Q79:【研究者填写】BMQ-Specific必要性维度最终得分

Q80:【研究者填写】BMQ-Specific顾虑维度最终得分

Q81:【研究者填写】CARE量表最终得分