兰大二院呼吸与危重症医学科慢阻肺、哮喘患者吸入用药便民开药登记表

说明 1. 本表方便为我科室已就诊过的慢阻肺、哮喘患者进行线上便民开药登记，请如实填写所有信息，(如您因自己信息填写错误导致的药品问题，需自行承担后果)。2. 线上开药不支持慢病卡缴费；慢病卡患者可自费或者普通医保缴费邮寄，需要慢病卡报销的患者请自行到医院就诊开药。确认已知悉，请开始作答。

Q1:患者的姓名

填空1

Q2:您的联系方式（手机号码）：

填空1

Q3:患者的就诊登记号和就诊卡号

登记号（000开头的）

就诊卡号（0开头的或者000开头的）

Q4:请输入您的邮寄信息

收件人姓名：

收件人电话号码：

Q5:请输入您的邮寄地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:请认真填写您所需开具的药品（药品仅限在我科既往已开具的相关药品）规格填写：例如：布地奈德福莫特罗 160ug/4.5ug 1盒

药品1名称：

药品1数量：

药品1规格：

药品2名称：

药品2数量：

药品2规格：

药品3名称：

药品3数量：

药品3规格：

Q7:请上传药品图片

请上传图片

Q8:请选择您的取药方式

邮寄到家（邮费20元到付给快递员）

来院自取

Q9:您所在兰大二院微信几号群（比如1号群，2号群）

填空1

兰大二院呼吸与危重症医学科慢阻肺、哮喘患者吸入用药便民开药登记表

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