瑞安市第二中学校外学生月度情况网络报送表

填报须知1.报送对象：所有长期请假（7 天及以上）、外借就读、外出集训 / 交流的在校学生家长 / 法定监护人。2.报送周期：每月25 日前完成当月报送，首次离校时需完整填报基础信息，后续每月仅更新状态即可。3.填报要求：请如实填写学生校外状态，确保信息真实有效；如学生去向、身体状况有重大变动，请第一时间联系班主任。4.本表仅用于学校安全跟踪管理，所有信息严格保密。

:一、学生基础信息（首次必填，次月可复用）

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生班级

年级

班级

Q3:学生学号

填空1

Q4:离校类型（单选，必填）

长期病假

外出艺体/学科集训

跨校借读/交流学习

其他长期事假

Q5:离校起始日期

日期

:二、本月校外状态详情（每月更新）

Q6:本月实际居住 / 活动主要地址

填空1

Q7:本月主要活动安排（请简要说明本月日常安排，如：居家休养康复、参加美术集训、在 XX 学校借读上课等）

填空1

Q8:学生身心健康状况（单选，必填）

身体状况良好，无异常

病情稳定，正在康复中

身体有不适，已就医处理

心理情绪平稳，状态良好

情绪有波动，已家长疏导

存在心理困扰，已寻求专业帮助

身心均有异常，已及时联系学校

Q9:校外监护落实情况（单选，必填）

全程由父母 / 法定监护人陪同照料

由祖辈 / 亲属代为监护，监护人每周联系

由培训机构 / 借读学校统一管理，家长定期对接

其他情况：

Q10:本月是否发生安全意外或遇到困难（单选，必填）

无任何安全问题

有轻微情况，已自行处理

有需要学校协助的事项

Q11:三、月度安全确认（请逐项勾选，全部必填）

本月学生未发生交通事故、溺水、摔伤等任何安全意外事故

已对孩子开展交通安全、防溺水、消防安全、反诈等日常安全教育

学生实际去向与请假 / 外借事由一致，未擅自变更行程或脱离监护

知晓学生校外安全监护责任由家长 / 监护人承担，学校负责跟踪提醒

:四、监护人信息

Q12:监护人姓名

填空1

Q13:与学生关系

父亲

母亲

祖父母

外祖父母

其他监护人

Q14:联系号码

填空1

Q15:月度情况报送时间（选择填表当天的日期）

日期

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