居家老人护理纸尿裤使用情况调研问卷

您好！感谢您参与本次居家老人护理纸尿裤使用情况调研，您提供的信息将帮助我们更好地了解居家老人护理需求，优化相关产品与便民服务。请根据实际情况填写，信息仅用于调研分析，我们将严格保密。

Q1:调研人员姓名

填空1

Q2:调研日期

日期

Q3:老人居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:老人姓名

填空1

Q5:老人年龄（岁）

填空1

Q6:老人身体状况

完全失能

半失能

失智

其他

Q7:老人日常是否长期使用成人纸尿裤？

是（全天使用）

是（夜间使用）

偶尔使用

不使用

Q8:目前老人主要使用的纸尿裤品牌

填空1

Q9:日常更换纸尿裤频次

一天5片

一天4片

一天3片

一天2片

其他

Q10:日常使用的纸尿裤规格

S码

M码

L码

XL码

XXL码

Q11:日常使用款式

粘贴式纸尿裤

拉拉裤（内裤式）

护理垫搭配使用

Q12:纸尿裤主要购买渠道

线下药店

超市

社区小店

线上网购（抖音/淘宝/拼多多）

民政/社区发放

养老院统一采购

其他

Q13:单次购买数量（包）

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Q14:单包购买价格（元）

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Q15:平均单片折合价格（元/片）

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Q16:每月纸尿裤采购总费用（元）

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Q17:目前使用的纸尿裤最大优点（可多选）

吸水好、不侧漏

透气不闷肤

柔软亲肤

性价比高

穿戴方便

无异味

其他

Q18:目前使用的纸尿裤存在的问题（可多选）

容易侧漏、反渗

材质偏硬、磨皮肤

不透气、容易红屁股

吸水性差、更换频繁

尺码不合适

价格偏高

易断层起坨

无问题

Q19:老人皮肤情况

皮肤完好无破损

轻微泛红

有湿疹/压红

有褥疮破损

Q20:家属最看重纸尿裤的核心需求（可多选）

吸水防漏

透气护肤

价格实惠

加厚耐用

柔软舒适

大品牌靠谱

Q21:是否有更换其他品牌纸尿裤的意向？

愿意尝试性价比更高产品

愿意尝试更透气护肤产品

长期固定品牌，不更换

不确定

Q22:若有平价、正品、居家配送上门的成人纸尿裤便民服务，是否需要？

非常需要

可以考虑

不需要

Q23:家属签字

填空1

Q24:备注（特殊情况记录）

填空1

居家老人护理纸尿裤使用情况调研问卷

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