初一新生信息调查问卷

您好！欢迎您的孩子加入初一（3）寄宿班大家庭。本问卷用于采集学生的基本信息、健康状况、家庭联络方式和教育背景，仅用于班级日常管理和学生安全建档，所有数据仅班主任可见，严格保密，不会对外公开。填写说明：1. 第1-17题由家长填写，第18-23题请将手机交给孩子，由学生本人完成；2. 带“*”号为必填项，请勿遗漏。每位学生仅需填写一次，请勿重复提交。

:第一部分：学生基本信息

Q1:学生姓名

请输入学生姓名

Q2:性别

男

女

Q3:小学毕业学校

请输入小学毕业学校名称

Q4:户籍情况

双亲家庭

单亲家庭（随父）

单亲家庭（随母）

留守儿童（监护人非父母）

其他

Q5:是否存在特异体质（心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏、骨折未愈等）

无

有（请在下题补充说明）

Q6:如有特异体质或过敏史，请详细描述（无则填“无”）

请详细描述，无则填“无”

Q7:是否需要特殊生活照顾（如视力障碍需坐前排、肢体不便等）

不需要

需要（请备注说明）

Q8:父亲信息

父亲姓名

父亲电话

父亲工作单位

Q9:母亲信息

母亲姓名

母亲电话

母亲工作单位

Q10:家庭详细住址（精确到门牌号）

请输入家庭详细住址，精确到门牌号

Q11:日常主要陪伴人信息

日常主要陪伴人（负责辅导作业、开家长会的人）

关系

电话

Q12:上下学主要交通方式

步行

骑自行车

家长接送

公交/地铁

拼车/托管班接送

Q13:单程通勤大约需要多少分钟？

请输入单程通勤时间（分钟）

Q14:您对孩子初中三年的最大期望是

成绩优异，考上重点高中

身心健康，品行端正

有一技之长，发展兴趣

只要尽力就好

Q15:您对孩子使用手机/平板的态度是

完全禁止智能手机，仅用电话手表

仅限周末和节假日使用

平时可以玩，但要限时

完全交给孩子自己管理

Q16:您是否愿意加入班级“家委会团队”（如护学岗、运动会协助等）

非常愿意（请备注可服务时间）

看情况，有时间就参加

时间不允许，无法参加

Q17:小学时你最擅长的科目是

语文

数学

英语

体育

美术/书法

音乐

科学/信息

Q18:小学时担任过哪些班级职务

班长/副班长

学习委员

纪律委员

劳动/卫生委员

体育委员

文艺委员

课代表（请注明科目）

小组长

没担任过

Q19:进入初中，你最想担任的职务——第一志愿

班长

学习委员

体育委员

劳动委员

宣传委员

语文课代表

数学课代表

英语课代表

政史地生课代表

电教管理员

花长灯长门长

我只想当普通同学

Q20:进入初中，你最想担任的职务——第二志愿

班长

学习委员

体育委员

劳动委员

宣传委员

语文课代表

数学课代表

英语课代表

政史地生课代表

电教管理员

花长灯长门长

我只想当普通同学

Q21:你的兴趣爱好是

球类运动（足篮乒羽）

田径/跑步

唱歌/乐器（请注明乐器名）

绘画/书法

舞蹈

棋类（围棋/象棋）

编程/机器人

阅读/写作

手工/折纸

Q22:你觉得自己最大的一个优点是

例如：乐于助人、坐得住、力气大、幽默

Q23:你希望在初中改掉的一个坏习惯是

例如：粗心、上课走神、拖拉

初一新生信息调查问卷

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