新学期学生心理健康摸排调查问卷

您好！为全面了解孩子假期状态、身心适应情况，帮助孩子平稳、快乐度过开学适应期，我校开展新学期心理健康摸排工作。本次问卷信息严格保密、仅用于班级教育关怀，不做任何公开、评比使用，请您根据孩子真实情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:您孩子的年级、班级

填空1

Q2:学生姓名

填空1

Q3:孩子目前主要抚养方式

父母双方共同抚养

仅母亲抚养（单亲家庭）

仅父亲抚养（单亲家庭）

祖辈隔代抚养为主

其他亲属监护

近期监护方式发生变动

Q4:近半年家庭是否发生重大变故

无任何变故

父母离异/分居

家人重病、长期养病

亲人离世

家庭经济突发困难

其他重大突发事件

Q5:孩子暑假整体作息规律情况

作息非常规律，早睡早起

基本规律，偶尔熬夜

作息较混乱，经常晚睡晚起

作息极度紊乱，昼夜颠倒

Q6:孩子假期电子产品使用情况

极少使用，可控自律

每天1小时以内

每天1–3小时

每天3小时以上、沉迷手机游戏、短视频

Q7:暑假亲子陪伴与沟通状态

陪伴充足、沟通顺畅、亲子关系融洽

基本陪伴，沟通一般

陪伴较少，多由老人照看

几乎无陪伴，亲子沟通较少、容易冲突

Q8:孩子面对开学的整体情绪

积极期待，愿意返校

心态平淡，无明显情绪

轻微烦躁、偶尔念叨不想上学

明显焦虑、抗拒开学

极度抵触、哭闹、拒绝上学

Q9:开学前是否出现以下异常表现（可多选）

无任何异常，状态良好

情绪低落、不爱说话、容易发脾气

睡前焦虑、入睡困难、失眠、多梦

莫名头疼、肚子疼、乏力（医院检查无器质性问题）

食欲下降、暴饮暴食

沉迷手机、不愿与人交流

自卑敏感、容易哭泣、情绪崩溃

其他异常情况

Q10:孩子日常性格与心理基础状态

开朗乐观、善于交往、情绪稳定

性格平和、正常社交、偶有小情绪

内向胆小、敏感多疑、不爱表达

情绪波动大、冲动易怒、抗压能力弱

长期低落、回避社交、不爱活动

Q11:孩子身体健康状况

身体健康，无特殊疾病

有慢性疾病（心、肺、肠胃、哮喘等）

有长期过敏史、特殊体质

有睡眠障碍、神经衰弱问题

其他身体异常情况

Q12:是否有确诊心理、情绪、发育相关问题或长期就医、服药情况

无

有

Q13:孩子对新学期学习的心态

自信积极，愿意努力

正常心态，能接受学习任务

害怕学业压力、担心跟不上

明显厌学、畏惧学习

Q14:孩子在校人际交往情况

人缘较好，朋友多，乐于合群

有固定玩伴，社交正常

较孤僻，很少主动交友

存在同伴矛盾、被孤立、冲突困扰

Q15:家庭经济情况

经济稳定，无压力

一般水平

经济较困难，需要学校适当关怀帮扶

Q16:孩子有无其他身体、心理、家庭情况需要老师重点关注？

填空1

Q17:新学期，您希望老师在孩子哪些方面多给予引导和帮助？

填空1

新学期学生心理健康摸排调查问卷

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