中小学生暑假状态调查

各位同学，你们好！为了能够更加了解各位同学的生理、心理状态，让老师们在未来教学中能够更好为同学们提供帮助，请认真完成此问卷。此问卷严格遵守保密原则，结果仅供心理老师查阅。你的回答无好坏对错之分，请如实填写。

Q1:你的姓名

填空1

Q2:你的性别

男

女

Q3:你新学期的年级

七年级

八年级

九年级

Q4:你的班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

Q5:你的家庭情况是

完整家庭

离异家庭（孩子跟随父母一方）

单亲家庭（父亲或母亲一方离世）

重组家庭(父母离异后有新的家庭，孩子生活在重组家庭中)

寄养家庭（父母双方长期不在孩子身边，孩子寄养在长辈或亲戚家中）

Q6:最近两周你的情绪状态如何

很积极乐观

比较积极乐观

一般，情绪波动较大

比较消极沮丧

很消极沮丧

Q7:你与同龄人的人际关系如何

很好，有很多朋友

较好，有几个亲近的朋友

一般，有些朋友但不太亲近

较差，有时感到孤独

很差，几乎没有朋友

Q8:你和父母的关系如何

非常亲近，有良好的沟通

比较亲近，能够有效沟通

一般，有时沟通较顺畅

不太亲近，沟通有困难

很不亲近，几乎没有沟通

Q9:你的健康状况

良好

一般

较差

Q10:是否在医院精神科或心理科有就医经历？

是

否

Q11:因为什么原因前往医院精神科或心理科就医？

填空1

Q12:是否正在服用精神科或心理科医生开的药物？

是

否

Q13:药物名称

填空1

Q14:接下来的题目请仔细阅读，然后根据最近两周以内你的实际感受，选择一个与你的情况最符合的答案。

好的，我已了解

Q15:在过去的两周内，你是否感觉做事提不起劲或没有兴趣

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q16:在过去的两周内，你是否感到心情低落，沮丧或绝望

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q17:在过去的两周内，你是否入睡困难，睡不安或睡得过多

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q18:在过去的两周内，你是否感觉疲倦或没有活力

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q19:在过去的两周内，你是否食欲不振或吃太多

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q20:在过去的两周内，你是否觉得自己很糟或觉得自己很失落

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q21:在过去的两周内，你是否对事物专注有困难

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q22:在过去的两周内，你是否行动或说话速度缓慢到别人已经察觉

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q23:在过去的两周内，你是否觉得生活没什么意义或曾用某种方式伤害自己

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

Q24:对于新学校、新班级、新开始，你希望有何收获？

填空1

中小学生暑假状态调查

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷