巴蜀创意小熊幼儿园中一班幼儿信息采集表

尊敬的家长：您好！欢迎您和您的孩子进入巴蜀创意小熊幼儿园！为了更好地了解孩子的生活习惯、个性特点、身体状况、交往能力等，特做如下调查，以便班级教师有针对性地做好班级保教工作。请您如实填写，感谢支持！

Q1:幼儿姓名

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Q2:幼儿性别

男

女

Q3:幼儿小名

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Q4:出生年月

日期

Q5:父亲信息：姓名

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Q6:父亲信息：年龄

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Q7:父亲信息：学历

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Q8:父亲信息：兴趣爱好

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Q9:母亲信息：姓名

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Q10:母亲信息：年龄

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Q11:母亲信息：学历

填空1

Q12:母亲信息：兴趣爱好

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Q13:您孩子有无过敏史及过敏原的情况?

有

无

Q14:若孩子有过敏史，请填写：对药物过敏，过敏药物为：

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Q15:若孩子有过敏史，请填写：对食物过敏，过敏食物为：

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Q16:若孩子有过敏史，请填写：对物品过敏，过敏物品为：

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Q17:若孩子有过敏史，请填写其他过敏相关情况：

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Q18:您孩子发烧是否出现过抽搐现象?

是

否

Q19:若孩子发烧出现过抽搐，请填写：出现发热伴抽搐发作时的最低体温记录

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Q20:若孩子发烧出现过抽搐，请填写：最近一次的热性抽搐发作的时间

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Q21:是否经常反复呼吸道感染（每月2次以上）?

是

否

Q22:您是否有家族遗传病史及家族中特殊病史?

是

否

Q23:若有家族遗传病史及家族中特殊病史，请填写具体情况：

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Q24:您孩子既往有无特殊病史:

流行性腮腺炎史

水痘史

哮喘(已确诊者)

习惯性脱臼（左上肢）

习惯性脱臼（右上肢）

先天性心脏病

心肌劳损史

蚕豆病

川崎病

疝气

贫血

癫痫

膝关节滑膜炎

寰枢椎半脱位

其他

Q25:若孩子有其他特殊病史，请填写具体内容：

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Q26:您孩子在午休期间是否有尿床的现象?

是

否

Q27:若孩子午休有尿床现象，请填写尿床前会有什么反应：

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Q28:您孩子需要老师特别关注的地方：

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Q29:其他需要特别说明的情况：

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Q30:在陪伴孩子成长的过程中，您最关注的是什么

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Q31:您希望孩子成为一个什么样的人

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Q32:请罗列对您启发最大的育儿书籍

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Q33:您是否同意为幼儿购买统一的园服

同意

不同意

Q34:您是否愿意孩子参加延时服务活动

是

否

Q35:关于幼儿入园，您还有什么困惑和建议

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巴蜀创意小熊幼儿园中一班幼儿信息采集表

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