一年级新生入学全面信息采集问卷

Q1:学生姓名

Q2:学生性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:现居住详细住址（精确到小区/村组楼栋/几单元几号）

Q6:户籍所在地（孩子所在户口簿户主页查看详细地址）

Q7:孩子有无重大疾病史（无请填写“无”）

Q8:孩子有无慢性、先天性疾病（无请填写“无”）

Q9:孩子食物、药物、花粉等过敏史，请完整写清楚（无请填写“无”）

Q10:有无手术、骨折等既往受伤史（若有，请写详细手术时间、手术名称、目前是已经完全康复或是修养期间。若无请填写“无”）

Q11:视力、听力情况，是否存在近视、散光、听力偏弱等问题

Q12:孩子体质整体状况（如容易感冒、体质偏弱、身体素质差、体力不好、偏胖、偏瘦、不能剧烈运动等）

Q13:是否存在晕车、特别容易受惊等需要在校特殊留意的身体情况

Q14:孩子性格特点，请详细描述：（内向/外向/孤僻/慢热/活泼/胆小/不愿与人交流等）

Q15:孩子情绪表现（爱哭/敏感/开朗/易怒/冲动/暴躁/坐立不安/多动等）

Q16:孩子的优点

Q17:孩子目前存在的不足

Q18:和同伴交往相处的情况（喜欢交友/独处/被动交友等）

Q19:是否能够较快适应集体校园生活

Q20:是否有生活自理能力（吃饭、擦嘴、如厕、整理个人物品情况）

Q21:睡觉作息习惯情况，请写详细：（几点上床睡觉，几点起床洗漱？入睡快慢、早睡早起、是否多梦、是否难入睡）

Q22:是否存在咬指甲、好动、拖拉懒散、注意力不集中等特殊行为习惯

Q23:孩子平时在家劳动情况

Q24:父亲姓名、联系电话、工作单位（详细）

Q25:母亲姓名、联系电话、工作单位（详细）

Q26:日常生活主要照料孩子的监护人

Q27:紧急备用联系人姓名及联系电话

Q28:是否属于留守儿童，请对照定义说明（留守儿童定义：父母双方外出务工一年回家一次及以下；或一方外出务工一年回家一次及以下，另一方无监护能力，孩子留在户籍地由祖辈/其他亲属代为照料），若属于，请写明父母务工去向、孩子实际照料人；不适用填“无”

Q29:是否为离异家庭，若属于，请写明孩子抚养权归哪一方？实际与哪一方共同生活？不适用填“无”

Q30:是否为单亲家庭，若属于，请写明孩子实际监护人姓名、关系与生活照料情况；不适用填“无”

Q31:是否为重组家庭，若属于，请写明当前新增家庭成员姓名、电话以及孩子日常照料情况；不适用填“无”

Q32:是否属于离异后，一方与他人同居生活但未办理结婚证的情况，如属于，请写明孩子实际生活照料人员；不适用填“无”

Q33:家庭教育主要负责人是谁

Q34:家庭日常陪伴孩子学习的家长是谁？每天陪伴时间大约多长？

Q35:日常固定接送孩子上下学的家长是谁？

Q36:上下学接送交通方式（家长带着步行/家长骑电瓶车/家长开车）若开车请写出车牌号