下腰痛功能障碍调查表

您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解下腰痛对您日常生活功能的影响，请您根据自身实际情况如实作答。所有信息仅用于健康评估，我们将严格保密，请放心填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:病程（天）

填空1

Q5:节气

填空1

Q6:手机号

填空1

Q7:由于腰痛，每天大部分时间都呆在家里

是

否

Q8:不停地改变姿势，使得腰部尽可能舒服一些

是

否

Q9:由于腰痛，走路要比平时慢一些

是

否

Q10:由于腰痛，平时常做的家务事现在做不了

是

否

Q11:由于腰痛，上楼时需要拉着楼梯扶手

是

否

Q12:由于腰痛，经常需要躺下休息

是

否

Q13:由于腰痛，必须借助抓住什么东西才能离开躺椅

是

否

Q14:由于腰痛，经常需要别人帮忙做一些事情

是

否

Q15:由于腰痛，穿衣服要比平时慢得多

是

否

Q16:由于腰痛，只能站立一小会儿

是

否

Q17:由于腰痛，尽量不弯腰或下蹲

是

否

Q18:由于腰痛，从椅子里站起来比较困难

是

否

Q19:每天大部分时间都感到腰痛

是

否

Q20:由于腰痛，在床上翻身困难

是

否

Q21:由于腰痛，食欲不是很好

是

否

Q22:由于腰痛，穿袜子困难

是

否

Q23:由于腰痛，只能走很短的一段距离

是

否

Q24:由于腰痛，睡眠状况没有以前好

是

否

Q25:由于腰痛，经常需要别人帮忙穿衣服

是

否

Q26:由于腰痛，每天大部分时间都要坐下来休息

是

否

Q27:由于腰痛，尽量避免做一些家务重活

是

否

Q28:由于腰痛，要比平时容易激怒，脾气变坏

是

否

Q29:由于腰痛，上楼梯要比平时慢得多

是

否

Q30:由于腰痛，每天大部分时间都躺在床上

是

否

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