C26008012-3S问卷-T0

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名：

填空1

Q2:您的编号是（RD号）：

填空1

Q3:对于以下5 种症状在您头皮上的表现，请选出您认为最接近其影响程度的表述：

【0】不，我没有感觉到

【1】有，但没有对我造成困扰

【2】有，对我造成轻微的困扰

【3】有，对我造成了足够的困扰以至于我需要改变我的生活方式

【4】有，我已经无法忍受了

C26008012-3S问卷-T0

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