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沙湾荟贤小学师生返校前12天健康监测（学生）（暑假）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:班级

一1班
一2班
一3班
一4班
二1班
二2班
二3班
二4班
三1班
三2班
三3班
三4班
四1班
四2班
四3班
四4班
四5班
五1班
五2班
五3班
五4班
六1班
六2班
六3班
六4班

Q5:健康状况

健康
生病

Q6:现住址

填空1

Q7:8月20日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q8:8月21日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q9:8月22日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q10:8月23日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q11:8月24日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q12:8月25日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q13:8月26日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q14:8月27日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q15:8月28日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q16:8月29日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q17:8月30日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q18:8月31日是否出现以下症状

发热（腋温大于等于37.3℃）
头痛、眼眶痛、关节痛等
皮疹
是否处于传染病急性期
出现其他异常状况：如出现其他异常情况，请在下面空格填写以下三个信息：异常症状、处理方式、诊断
以上选项都不是（可单独选）

Q19:我承诺填写的沙湾荟贤小学师生返校前12天的健康检测为真实情况。家长签名：

填空1
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