小一班幼儿入园情况调查问卷

尊敬的家长朋友，您好！欢迎宝贝加入我们天福街道中心幼儿园大家庭。为了帮助老师更快、更全面地了解每位宝贝的生活习惯、性格特点与发展情况，以便在入园初期给予孩子更贴心、更适宜的照顾与引导，特开展本次调查。问卷约需5-8分钟填写，所有信息仅用于园内保教工作参考，我们将严格保密，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿的乳名/小名

填空1

Q3:幼儿性别

男

女

Q4:幼儿主要性格

填空1

Q5:幼儿入园前的主要照料人是

父母双方

祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）

保姆/育儿嫂

其他亲属

Q6:幼儿是否有过集体生活经历（如托班、早教集体班等）

从未参加过

参加过短期体验（1个月以内）

有半年以内托班经历

有半年以上托班经历

Q7:幼儿目前已掌握的自理能力有哪些

能独立用勺子/筷子吃饭

能独立用杯子喝水

能自主表达如厕需求

能独立穿脱简单衣物

能独立洗手、擦手

能独立入睡

以上能力暂未掌握，需要成人协助

Q8:幼儿独立进餐的整体情况如何

能完全独立吃完一餐，无需喂饭

大部分时间能自己吃，偶尔需要成人喂

需要成人全程喂饭

进餐时注意力不集中，需要边玩边喂

Q9:幼儿的如厕表达与自理情况

能主动告知如厕需求，并可独立完成脱裤、擦拭、提裤等动作

能主动告知需求，但需要成人协助完成如厕动作

不会主动表达，需要成人定时提醒并全程协助

仍在使用纸尿裤

Q10:幼儿的午睡习惯如何

作息规律，能独立安静入睡

需要成人陪伴、轻拍才能入睡

需要抱玩偶、盖特定小毯子等安抚物才能入睡

入睡困难，抗拒午睡

Q11:幼儿遇到需求或情绪不佳时，通常会用哪些方式表达

直接用语言说明

用手势/动作示意

哭闹、发脾气

沉默、退缩，不主动表达

拉成人的手指向想要的物品

Q12:若幼儿有食物过敏，请具体说明过敏原及过敏反应表现；若无则填“无”

填空1

Q13:幼儿的身体健康状况如何

身体健康，无慢性疾病或特殊病史

有慢性疾病/先天性疾病（如哮喘、心脏病、癫痫等，需后续说明）

有过高热惊厥史

过敏体质（除食物外，对药物、花粉等也存在过敏）

Q14:幼儿平时比较喜欢的事物或安抚方式有哪些

玩积木/拼插类玩具

读绘本、听故事

玩过家家等角色扮演游戏

户外运动、跑跳

听音乐、唱歌

被拥抱、轻声安抚

获得表扬和小贴纸奖励

其他

Q15:您预计幼儿入园初期可能出现的最主要适应困难是

与家长分离的分离焦虑

不适应集体作息规则

不会和其他小朋友相处

生活自理上遇到困难

害怕陌生的老师和环境

其他

Q16:您对幼儿顺利适应幼儿园集体生活的信心程度如何？（1分表示非常担心，5分表示非常有信心）

选项1

Q17:您对孩子的希望

填空1

Q18:对幼儿园或班级老师的意见

填空1

小一班幼儿入园情况调查问卷

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