咨询客户基础问卷

Q1: 第一章 基本信息  你希望我们如何称呼你？

Q2:你的性别

Q3:你的出生时间：年、月、日

Q4:具体的出生时间（时）

Q5:出生地

Q6:现居地

Q7:学历

Q8:职业

Q9:宗教信仰

Q10:你的情感依恋风格是？

Q11:你是否有重大疾病史？

Q12:疾病名称

Q13:你的家族近亲中曾有人患过精神类障碍/疾病吗？比如焦虑、抑郁、成瘾之类的？

Q14:你的日常主要压力源有哪些？

Q15:你平时是否有运动习惯？

Q16:你平时是否有阅读习惯？

Q17:你与父母之间的关系如何？

Q18:你与兄弟姐妹之间的关系模式是？

Q19:你的原生家庭中权力结构大致是怎样的？

Q20:你父母的婚姻状态及他们之间的关系如何？

Q21:成长过程中父母对你的关注程度如何？

Q22:在你求学和求职的过程中，父母是否尽力为你创造有利的条件？

Q23:当你作出与父母价值观相悖的选择时，你的父母是何态度？

Q24:你的成长经历中是否经历过虐待？

Q25:你在成长过程最为依恋和认同的养育者是哪一位？为什么？

Q26:你觉得自己的性格形成与哪一位养育者的关联更大？为什么？

Q27:你的身体有过生长发育障碍吗？

Q28:你有过求学困难史吗？

Q29:你有过工作困难史吗？

Q30:在过去的人生中，你最满意的成就是什么？

Q31:在过去的人生中，你克服过的最大的困难是什么？你是怎么做的？请简单描述一下

Q32:在过去的人生中，你认为自己状态最佳的时期是什么时候？请简单描述一下

Q33:第二章 性格与模式 你的MBTI人格类型是？

Q34:你向他人陈述一件事情时，一般是怎样的表达风格？（可多选）

Q35:以下哪种情况会引发你的愤怒？（可多选）

Q36:你认为一个人成熟的标志是什么？（可多选）

Q37:如果从心智低幼到成熟的分值是 1-10 分的话，你觉得自己大概处于几分的位置？你希望自己尽快克服的是哪一点？

Q38:你的时间观念强吗？

Q39:你如何评价自己的外貌？如果满意程度由低到高量化为 1-10 分的话，你对自己的外貌评价能得几分？

Q40:你觉得自己的勤奋程度相比他人如何？

Q41:你有外貌方面的焦虑吗？

Q42:你有年龄方面的焦虑吗？

Q43:你如何看待“变化”？

Q44:你觉得自己有幽默感吗？如果幽默水平由低到高量化为 1-10 分的话，你觉得自己的幽默程度能得几分？

Q45:你觉得自己偏敏感脆弱还是偏理性坚强？如果从敏感脆弱到理性坚强的分值是 1-10 分的话，你觉得自己大概处于几分的位置？

Q46:最近你的工作量很大，忙中出错，出了点纰漏，领导当众对你提出批评时，你会是什么态度？

Q47:今天跟领导大吵了一架，下班后你会做些什么？

Q48:当你不小心做错一些小事时，你的家人通常会如何反应？

Q49:你适应新环境的能力如何？

Q50:你在日常生活中情绪波动大吗？

Q51:你在做决策的过程中依赖他人建议吗？

Q52:当你对某事的评价不可避免会否定他人的时候，你通常的态度是？

Q53:拒绝他人的不合理要求对于你来说是否困难？

Q54:你通常会按时完成工作任务或者日常生活事务吗？

Q55:你尽力去做一件事（比如说考个证），但事情的进程或结果不如你预期的那样，你会怎么想？

Q56:在一个完全没有想到的小细节上翻车的时候（比如买机票的时候看错了日期导致耽误了出差错失一个重要订单），你会是什么反应？

Q57:当你想到挣钱时，你的内心是怎样的感受？

Q58:在理财投资方面，你是哪种风格？

Q59:请描述一下你的消费观

Q60:你觉得自己有多大概率实现自己的财富目标？

Q61:第三章  情感与关系你的情感（恋爱）关系维持时间长度一般是多久？

Q62:朋友在群里对所有人发起一个活动邀约的时候，你一般会怎样回应？

Q63:与朋友聊天的过程中，朋友发表了一些对你的误解，你会如何反应？

Q64:情感方面的困扰会影响到你的正常生活和工作吗？比如说昨天晚上跟对象大吵一架决定分手，今天你会怎样做？

Q65:当关于某事（比如说旅途中行程安排）别人与你意见不同时，你通常的反应是？

Q66:你最好的朋友（请想象那个具体的人）找你借一笔钱，数目大概是你存款的一半，你会怎么做？

Q67:朋友借款到期没有按时还款，你会怎么做？

Q68:好朋友出差途中住的酒店送了一瓶平价香水，但香型刚好是你喜欢的，就带回来送给你做小礼物，你会怎么想？

Q69:你很想跟一个你很欣赏的人做朋友，几番主动示好，但是对方的态度淡淡的不怎么在意，你会怎么想？

Q70:你心仪的异性有模板吗？是什么样的？也可以例举一个文学或影视人物

Q71:当你因为一个事情难过得半夜睡不着的时候，通讯录里有哪些朋友可以当场打给ta夜聊的？请把 ta们的名字写下来

Q72:什么样的情况下你会跟一个朋友断绝来往？

Q73:你的家人通常会用哪几个词来形容你？请举出他们最常用的三个词语

Q74:你的朋友通常会用哪几个词来形容你？请举出他们最常用的三个词语

Q75:你的伴侣通常会用哪几个词来形容你？请举出他们最常用的三个词语

Q76:第四章 兴趣与爱好你坚持最长久的兴趣爱好是什么？请简单描述一下你从中所获

Q77:你喜欢的音乐类型是？（可多选）

Q78:你最喜欢的一首歌曲或者乐曲是？

Q79:你最喜欢的歌手或者音乐人是？

Q80:你最喜欢的书籍类型是？（可多选）

Q81:你最喜欢的作者是？

Q82:你最喜欢的一本书是？

Q83:你喜欢的电影/电视剧类型是？（可多选）

Q84:你最喜欢的一部电影和电视剧分别是？

Q85:你最喜欢的演员是？

Q86:你有喜爱或者擅长的运动项目吗？

Q87:你最喜欢的旅行方式是？

Q88:你喜欢的美食类型是？（可多选）

Q89:你有没有正在学习或想学习的新技能/爱好？

Q90:你想尝试一个新事物（比如学羽毛球），你的家人表示“就你那小短腿打什么球”，你会怎么想？

Q91:第五章 理想与目标你的理想居住地是哪里

Q92:你的理想职业是什么？

Q93:你的理想生活是怎样的？可以简单列举一下理想生活的日程吗？

Q94:你在生活中会为自己设定一些生活目标吗？比如说每年存款要达到一定数额，一年内减重 10 公斤或是考取某个证书。

Q95:如果你的生活中有一些目标的话，它们通常能够实现多少？

Q96:历史上、影视剧书籍中或现实生活中是否有接近你理想自我的人物，请简单介绍一下他/她的特点，或是说明一下这个人物身上你最欣赏、最想获得的品质。

Q97:你觉得距离自己的理想生活还有多远？主要差距在哪里？导致你没能实现理想生活的最重要的因素是什么？

Q98:你觉得距离自己的理想自我还有多远？主要差距在哪里？导致你没能实现理想自我的最重要的因素是什么？

Q99:第六章  当前状态你当前的生活模式是怎样的，请列举最有代表性的一天日程简要描述

Q100:你是否觉得自己的想法、行为与他人不一样？

Q101:你认为自己的认知水平在人群中处于哪个位置？

Q102:你当前的情感状态：

Q103:你是否有孩子？

Q104:孩子数量及性别

Q105:你当前居住情况：

Q106:你当前的身体健康状态如何？

Q107:你当前的社交活跃程度如何？

Q108:你目前最关心的人生议题是？（可多选）

Q109:近几个月内是否发生了对你的生活造成重大影响的事件？（可多选）

Q110:你目前每天大约工作时长：

Q111:你目前每天大约休息时长：

Q112:你目前每天大约独处时长：

Q113:独处时间你一般会做什么（可多选）：

Q114:当前生活中是否有亲友作为你的重要支持者，在你遇到困难时为你提供帮助和支持？如有，请填写你们的关系

Q115:你一贯的睡眠质量如何？

Q116:如果将睡眠质量由低到高量化为 1-10 分，你觉得自己长期以来的睡眠质量有几分？

Q117:你近期的睡眠质量如何？

Q118:如果将睡眠质量由低到高量化为 1-10 分，你觉得自己近期的睡眠质量有几分？

Q119:你目前是否有成瘾行为（烟酒/药物/性/游戏等）？

Q120:这项成瘾行为是否对你的生活造成困扰（没有成瘾行为可跳过此题）？如有，请填写具体影响到了生活哪些方面，经济/人际关系/法律风险

Q121:你当前是否有未解决的人际/婚恋/财产/法律纠纷？如有，请用一句话简述事件

Q122:你近期是否有抑郁情绪或症状？如有，请填写专业测量表的得分。https://tool.xuecan.net/sds/（选中链接-打开链接-跳转测试）

Q123:你近期是否有焦虑情绪或症状？如有，请填写专业测量表的得分。https://tool.xuecan.net/gad-7/（选中链接-打开链接-跳转测试）

Q124:你当前的生活中最让你感到愉悦或幸福的一件事情是？

Q125:第七章 咨询诉求你是否愿意在咨询中充分探索自身责任？

Q126:你是否曾经就心理问题、创伤疗愈等进行过就医治疗？是否有明确诊断？

Q127:你当前是否有躯体症状？是否在同步进行其它治疗（包括但不限于心理治疗、心理咨询、身心灵疗愈、药物治疗）

Q128:促使你寻求本次咨询的最主要的原因是？

Q129:当前这个困扰对你日常生活的影响程度如何？

Q130:这个困扰已经持续多久了？

Q131:你希望在本次咨询中得到什么（可多选）？

Q132:以上最重要的是哪一项？为什么？

Q133:你是否接受咨询作业？比如咨询记录或者一些实际的练习

Q134:你是否曾经进行过心理咨询或情感咨询？感受如何？

Q135:你是否有反感或抵触的话题？比如性或宗教、玄学等方面的话题

Q136:如果在良好的心理感受和解决问题之间只能选择一样，你会作何选择？

Q137:你希望咨询师在咨询中更多采用哪种方式帮助你？

Q138:你最担心咨询过程中出现什么样的问题？

Q139:你的本次咨询行为你的家人或伴侣是否知情？

Q140:你怎么看待人在痛苦的时候伤害自己？你有过这样的想法吗？

Q141:你更愿意理解自己的症状，还是对于消除症状更感兴趣？

Q142:你理想中的咨询效果是怎样的？

Q143:你希望通过咨询在多长时间内看到明显改善？

Q144:你认为通过咨询造就改变的过程中，咨询者和咨询师分别起到多大的作用，如果总数是 10 的话，两个人分别占了多大比重？

Q145:第八章 咨询设置 你更倾向于以下哪种咨询交流方式？

Q146:你期望的咨询频率如何安排？

Q147:你更愿意选择的付费方式：

Q148:签名