中班幼儿家访家长问卷调查表

亲爱的家长朋友，您好！为了更全面地了解孩子在家的生活、学习与成长状态，做好家园共育，我们开展本次家访问卷调查。请您根据实际情况如实填写，您提供的信息将帮助老师更有针对性地陪伴孩子成长，感谢您的支持与配合！

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿班级

填空1

Q3:孩子在家里的作息是否规律？

非常规律，基本固定

比较规律，偶尔晚睡晚起

不太规律，作息时间经常变动

Q4:请简要说明孩子的作息情况：通常晚上几点睡，早上几点起

填空1

Q5:请简要说明孩子的午睡情况：是否午睡，午睡时段及时长具体时间

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Q6:孩子在家进餐的独立性如何？

能自己吃，不用喂

大部分自己吃，偶尔要喂

需要大人喂才吃得好

Q7:孩子在家的挑食情况如何？

基本不挑食

有些挑食

比较挑食

Q8:孩子在家最爱吃的菜是什么？

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Q9:关于孩子进餐，您还有其他想说明的情况吗？

填空1

Q10:请勾选孩子在家经常能做到的自理项目

自己用勺子/筷子吃饭

自己穿脱简单的衣裤和鞋子

在家大小便能自理，会擦屁屁（需要大人帮助）

在家大小便能自理，会擦屁屁（不需要大人帮助）

饭前便后能主动洗手

在家能主动帮忙收拾玩具

Q11:孩子在家最喜欢玩哪类游戏？（可多选）

拼搭类（乐高、积木等）

阅读看绘本书

绘画、手工（剪纸、橡皮泥等）

角色扮演（过家家、当医生/厨师等）

看动画片

在家进行的体育游戏（如拍皮球、在地垫上跳跃爬行等）

其他

Q12:孩子在家玩游戏能保持专注吗？一般能持续多久？

不能持续

15分钟以内

15-30分钟

30分钟以上

Q13:最近孩子在家让您惊喜的“创意时刻”是什么？（如用枕头搭城堡、给玩具分配角色讲故事、画了有故事的画等，可举例说明）

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Q14:孩子是否经常要求成人讲故事、读绘本，并能根据画面说出图中有什么、发生了什么事？

经常，且能简单复述或提问

偶尔会看和听

兴趣不大

Q15:孩子在家是否会独自阅读，能持续多长时间？

不能独自阅读

15分钟以内

15-30分钟

30分钟以上

Q16:孩子与同伴玩耍时，能否在成人指导下尝试遵守游戏规则，或尝试用协商等方式解决冲突？（中班典型表现：喜欢和小朋友一起游戏，会运用介绍自己等技巧加入同伴游戏）

能较好地与同伴合作玩耍

更喜欢自己玩，或需要成人引导

容易与同伴发生争执

Q17:孩子是否愿意参加家庭劳动（如整理玩具、分发餐具等）？是否能接受任务并努力完成？

是

否

Q18:当孩子在家遇到不开心或发脾气时，通常如何表现？

能说出来为什么

生闷气、不说话

哭闹

Q19:孩子在家不开心或发脾气时，您通常如何安抚？

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Q20:孩子最近在家的整体身体状况如何？

很好，精力充沛

一般，偶尔有小病

容易疲倦

Q21:孩子近期的生病情况如何？如有请简要说明

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Q22:假期发现：通过这个长假，您有没有发现孩子身上一些老师可能没注意到的新特点（优点或需要关注的方面）？

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Q23:新学期期望：对于新学期，您最希望老师在哪方面给予孩子更多的关注和引导？

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Q24:需要特别说明的情况：是否有需要老师特别知晓的家庭环境变化或突发事件？（如：家庭成员变动、孩子经历了惊吓、身体状况变化等）

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