心理咨询信息登记问卷调查模板

您好，欢迎使用心理咨询信息登记问卷调查模板，本次问卷旨在收集来访者基础信息与咨询需求，帮助咨询师提前了解您的情况，以便提供更贴合您需要的专业心理支持，所有信息我们将严格保密，请您根据实际情况放心填写。

Q1:您的性别

男

女

不愿透露

Q2:您的年龄

填空1

Q3:您目前的职业状态

在校学生

全职工作

自由职业

待业

退休

其他

Q4:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

不愿透露

Q5:您的紧急联系人姓名及联系方式（用于特殊情况联络）

填空1

Q6:您之前是否有过心理咨询经历

是，有过1-3次咨询经历

是，有过长期系统咨询经历

否，这是第一次寻求心理咨询帮助

Q7:您本次想要咨询的主要问题方向（可多选）

情绪困扰（焦虑、抑郁、易怒等）

人际关系问题（亲子、伴侣、职场人际等）

学业/职场压力调适

自我成长与探索

创伤相关困扰

睡眠或饮食相关问题

其他

Q8:请简要描述您当前最困扰的问题，以及该问题持续的大致时长

填空1

Q9:请您对当前困扰问题的严重程度进行评分（1分表示影响极轻，10分表示严重影响日常生活）

分数

标签

Q10:您目前是否正在服用精神类相关药物

否，未服用任何相关药物

是，正在遵医嘱服用，可在后续备注药物名称与剂量

是，曾服用但目前已停药

Q11:您是否有确诊的精神或心理相关疾病史

否，无相关确诊史

是，有确诊，可在后续备注具体诊断与确诊时间

不确定，未做过专业诊断

Q12:您是否有过自伤、自杀的想法或行为

从未有过

偶尔有过想法，但无相关行为

曾有过相关行为，目前无相关想法或计划

近期有相关想法或计划

Q13:您希望通过咨询达成哪些目标（可多选）

缓解负面情绪，改善情绪状态

学习压力与情绪调节方法

改善人际关系互动模式

更深入地了解自我

解决具体的现实困扰

获得心理支持与陪伴

其他

Q14:您偏好的咨询师性别

男

女

无特殊偏好

Q15:您能够接受的咨询频率大致为

每周1次

每周2次及以上

每两周1次

每月1次

视后续情况灵活调整

Q16:您偏好的咨询形式

线下面对面咨询

线上视频咨询

线上语音咨询

无特殊偏好

Q17:您方便参与咨询的时间段（如工作日晚上、周末上午等）

填空1

Q18:您是通过什么渠道了解到我们的咨询服务的

亲友推荐

社交媒体平台

线下宣传活动

学校/单位合作推荐

搜索引擎查找

其他渠道

Q19:您对咨询还有哪些其他疑问或特殊需求，可以在此说明

填空1

Q20:您是否同意我们在严格保密的前提下，将您填写的信息用于咨询师前期评估与咨询档案建立

同意

不同意

心理咨询信息登记问卷调查模板

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