ICU患者肠内营养入组信息登记表

您好！本表单用于收集ICU患者肠内营养相关的基础入组信息，请根据患者实际情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:年龄（岁）

填空1

Q2:BMI（kg/m²）

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:是否机械通气

是

否

Q5:既往胃肠道疾病史

无

有（请在后续填写详情）

Q6:若存在既往胃肠道疾病史，请填写详情

填空1

Q7:入ICU前长期腹泻腹胀病史

无

有

Q8:腹部皮肤状态

完整

破损

Q9:耳廓皮肤状态

完整

破损

Q10:过敏史（胶布/中药）

无

有（请在后续填写详情）

Q11:若存在胶布/中药过敏史，请填写详情

填空1

Q12:肠内营养启动时间

日期

Q13:入组时已喂养时长（h）

填空1

Q14:入组时不耐受表现

腹胀

腹泻

胃潴留

呕吐

胃肠麻痹

Q15:血清白蛋白（g/L）

填空1

Q16:转铁蛋白（g/L）

填空1

Q17:家属知情同意情况

已签署

拒绝参与

ICU患者肠内营养入组信息登记表

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