信息登记表

确保真实有效

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:民族

汉族

满族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

朝鲜族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

Q4:户籍属性（城镇/农村）

城镇

农村

Q5:身份证号

填空1

Q6:本人手机号11位

填空1

Q7:出生年月日

日期

Q8:户籍地址（身份证上详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:现家庭住址（放假后到家生活地址，详细到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:父母双方（或者其中一方）是否一起生活

是

否

Q11:当前监护人

父亲

母亲

父母双方

祖父母

外祖父母

其他

Q12:监护人一姓名信息

监护人一姓名

关系

联系电话

详细通讯地址（详细到门牌号）

身份证号

Q13:监护人二姓名信息

监护人二姓名

关系

联系电话

详细通讯地址（详细到门牌号）

身份证号

Q14:高中学习情况

高中毕业学校

班级及班主任名字

任职班干部情况（班委、小组长、寝室长、课代表等）

Q15:高考情况

高考总分

语文

数学

外语（若日语标注）

物理

化学

生物

是否有被录取（有录取轨迹填写学校）

复读期望值

Q16:复读目标院校/专业（填写名称）

填空1

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