101班新生信息收集问卷

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Q1:学生身份证号

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生年月

填空1

Q4:学生户籍所在地

填空1

Q5:学生民族

填空1

Q6:是否独生子女

是

否

Q7:父亲姓名

填空1

Q8:父亲工作单位

填空1

Q9:父亲联系电话

填空1

Q10:父亲身份证号

填空1

Q11:母亲姓名

填空1

Q12:母亲工作单位

填空1

Q13:母亲联系电话

填空1

Q14:母亲身份证

填空1

Q15:紧急联系人及电话

填空1

Q16:现在居住地

填空1

Q17:上下学接送方式

私家车

电瓶车

自行车

选项1

其他

Q18:是否有课外阅读的习惯

是

否

Q19:课外阅读偏好哪种类型的书籍

填空1

Q20:有何兴趣爱好或参加哪个兴趣班

填空1

Q21:亲子沟通的频次

填空1

Q22:家庭特殊情况

填空1

Q23:食物过敏史或药物过敏史

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Q24:既往疾病

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Q25:心理或注意力相关问题

填空1

Q26:是否能参加剧烈运动

是

否

Q27:是否愿意当热心家长，有何优势（本学期初前一个月由热心家长负责班级事务，之后从热心家长中确定家委会成员）

填空1

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