高一（2）新生家长入学调查问卷 - 在线考试测评模板

Q1:孩子的姓名

填空1

Q2:孩子的性别

男

女

Q3:孩子的初中毕业学校

填空1

Q4:孩子的中考总分（选填，便于初步了解学情）

填空1

Q5:孩子是否住校？

住校

走读（家长接送）

走读（孩子自行往返）

Q6:家庭住址大致区域

填空1

Q7:您是孩子的：

父亲

母亲

其他监护人（请注明）

Q8:家庭结构

双亲家庭（孩子与父母同住）

单亲家庭（孩子与父/母一方同住）

重组家庭

祖辈抚养（孩子与爷爷奶奶/外公外婆同住）

其他

Q9:家庭氛围（请根据真实感受勾选）

非常融洽，家庭成员沟通顺畅

比较和谐，偶尔有争执

一般，家庭成员各忙各的，交流不多

有些紧张，经常发生冲突

Q10:孩子在家中的表现如何？

比较自律，能主动完成学习任务

需要家长提醒或督促才能完成作业

经常与家长沟通学校发生的事情

不太主动与家长交流，问一句答一句

在家有较固定的作息规律

作息不太规律，喜欢熬夜或赖床

有固定的家务分工或劳动习惯

基本不做家务

Q11:您认为您的孩子最突出的优点或闪光点是什么？

善良、有爱心、乐于助人

诚实守信，有原则

勤奋努力，不怕吃苦

聪明好学，悟性强

乐观开朗，心态好

沉稳踏实，让人放心

有主见，不盲从

有艺术/体育/科技等方面的特殊才能（请注明）

其他

Q12:您认为您的孩子在哪些方面还需要加强或改进？

学习自觉性不够，需要督促

专注力不足，容易分心

时间管理能力较弱，做事拖拉

抗挫折能力不强，容易情绪波动

沟通表达能力有待提高

性格偏内向，不太敢主动表现自己

身体锻炼不足，体质偏弱

手机/电子产品使用时间过长

其他

Q13:您的孩子是否有以下情况？（如选“是”，请在备注中简要说明，以便老师后续给予关注）

有长期慢性疾病或特殊体质（如过敏、哮喘等）

有心理或情绪方面的困扰

在初中阶段经历过比较大的挫折或变故

其他需要老师特别关注的情况

Q14:备注（如上述情况有需要说明的内容，请在此填写）

填空1

Q15:孩子在初中阶段，您在教育孩子过程中遇到的最大挑战是什么？

填空1

Q16:您对孩子高中三年的核心期待是什么？

考上理想的大学

养成良好的学习习惯和自律能力

身心健康、快乐成长

结交良师益友，学会与人相处

发展自己的兴趣爱好，找到人生方向

学会独立生活，提高自我管理能力

其他

Q17:对于孩子即将开始的高中生活，您最担心的是什么？

学习难度加大，成绩下滑，自信心受挫

不适应新环境、新老师、新同学，感到孤独

与同宿舍同学相处不好

高中竞争激烈，心理压力过大

沉迷手机或网络游戏，荒废学业

青春期叛逆，与家长关系紧张

住宿生活不适应（饮食、作息等）

其他

Q18:您的孩子对即将开始的高中生活持什么态度？（根据您与孩子沟通的感受）

非常期待，充满热情和向往

比较期待，但也有点紧张

一般，觉得“无所谓”

不太期待，有抵触或畏惧情绪

不太清楚，孩子很少表达

Q19:您在教育孩子时，通常更倾向于哪种方式？

民主型——尊重孩子的想法，平等沟通，共同商议

权威型——有明确的家规和要求，希望孩子服从

溺爱型——尽量满足孩子的需求，不忍心严加管教

放任型——给孩子充分自由，不太干涉

其他

Q20:关于孩子的学习成绩，您的态度更接近以下哪种？

尽力就好，过程和态度比结果更重要

成绩很重要，但不唯分数论，综合素质同等看重

高中成绩直接决定大学，必须全力以赴

期望较高，希望孩子能冲刺名校

其他

Q21:您平时与孩子沟通交流的频率如何？

每天都会聊一聊

每周固定几次

不太固定，看情况

沟通不多，孩子不太愿意跟我聊

Q22:您希望在高中阶段，班主任和老师给予孩子哪些方面的帮助？

学习方法指导

心理疏导和情绪支持

生涯规划引领

行为习惯培养

自信心的建立

人际交往能力的提升

其他

Q23:您希望班主任通过什么方式与您保持沟通？

家长微信群/QQ群（日常通知、信息发布）

私信一对一沟通（个别交流）

家长会（当面交流）

电话沟通

家访

其他

Q24:您是否有意愿参与班级建设或家校活动？

愿意加入班级家委会，为班级事务出力

愿意在孩子所在班级的职业分享、生涯教育等活动中提供资源（如：开设讲座、提供参观机会等）

愿意在大型活动（运动会、文艺汇演等）中提供志愿服务

愿意在时间精力允许的情况下，配合老师做一些辅助工作

暂时不太方便参与，但会积极配合老师的要求

其他

Q25:如果方便，请简要介绍一下您的职业或专业领域（便于后续班级活动邀请您为孩子们做分享）

填空1

Q26:关于您的孩子，您还有什么想特别告诉班主任的吗？可以是孩子的性格特点、学习习惯、成长经历中的关键事件，或者是您对班级管理、学科教学等方面的建议与期待。您的每一句话，我都会认真阅读、用心对待。

填空1

Q27:家长签名（选填）

填空1

Q28:填写日期

日期