高一新生入学信息收集问卷

亲爱的同学，欢迎加入我们的新班级！为了更好地了解大家、提供更有针对性的关心与支持，班主任准备了这份信息收集问卷。所有信息仅用于班级管理和家校沟通，左老师会严格保密，请你根据实际情况如实填写，感谢你的配合！

Q1:你的姓名

填空1

Q2:你的性别

男

女

Q3:你的年龄

填空1

Q4:你的身份证号

填空1

Q5:你的户口地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:你现在的家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:你高中阶段计划走读还是住读

走读

住读

Q8:你的个人联系电话

填空1

Q9:父亲的联系电话

填空1

Q10:母亲的联系电话

填空1

Q11:其他共同生活亲人的联系电话（如无可以填“无”）

填空1

Q12:你的家庭结构情况

原生家庭（与亲生父母共同生活）

单亲家庭

重组家庭

其他

Q13:你认为你的家庭氛围如何

非常和睦融洽

比较和睦，偶有小矛盾

关系平淡，沟通较少

矛盾较多，氛围紧张

Q14:平时主要是谁在关注你的学习和日常生活

父亲

母亲

爷爷奶奶/外公外婆

其他亲属

自己主要自主安排

Q15:你觉得自己的性格是怎样的？可以简单描述（比如内向/外向、兴趣爱好、优缺点等）

填空1

Q16:你在初中阶段是否有担任班干部的经历

有，曾担任主要班干部（班长、团支书、学习委员等）

有，曾担任普通班干部（课代表、小组长等）

没有相关经历

Q17:你是否愿意在班级中承担班干部或课代表等工作

非常愿意

可以尝试

暂时不太愿意

Q18:你愿意参与哪些班级工作

班长/副班长

学习委员/课代表

纪律委员

卫生委员

宣传/文艺委员

体育委员

小组长

暂时不想担任具体职务

Q19:你平时上下学的主要交通方式

步行

家长接送

公共交通

骑自行车/电动车

住校，不涉及上下学通勤

Q20:你每天从家到学校单程大概需要多长时间

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

住校，不涉及

Q21:你比较擅长或感兴趣的学科有哪些

语文

数学

英语

物理

化学

生物

政治

历史

地理

体育

艺术/音乐/美术

信息技术

Q22:你目前觉得学习上比较困难或担心的学科有哪些

语文

数学

英语

物理

化学

生物

政治

历史

地理

暂时没有特别困难的学科

Q23:你平时的学习自觉性如何

比较强，能主动安排学习

一般，需要老师和家长提醒

较弱，经常需要督促

Q24:你有哪些兴趣爱好或特长

阅读

运动

音乐

美术

舞蹈

书法

演讲/主持

编程/科技

手工/创作

其他

Q25:你平时和同学相处的情况如何

比较主动，容易和同学熟悉

慢热，熟悉后会比较开朗

比较内向，不太主动交往

Q26:你在初中学校是否有过让你印象深刻的不好的经历（如校园欺凌、严重学业挫折、人际矛盾等）

没有

有，但我已经可以坦然面对

有，目前对我仍有一定影响，希望老师可以适当关注

不方便透露

Q27:你目前的身体状况如何

良好，无特殊情况

一般，偶尔会有不适

有慢性疾病或特殊体质，需要老师关注

Q28:如果有过敏史、慢性疾病、特殊体质或需要老师特别关注的情况，请简要说明

填空1

Q29:你是否有以下需要老师特别留意的情况

近视，座位需要适当考虑

听力或视力有特殊情况

情绪容易紧张或焦虑

近期家庭有重大变化

有过校园人际关系困扰

无特殊情况

Q30:你对高中三年的主要期待是什么

提升成绩，考上理想大学

培养良好学习和生活习惯

锻炼能力，多参与班级和学校活动

交到朋友，适应高中生活

还在探索中

Q31:你希望班主任在高中三年里，在哪些方面多给你一些帮助和支持？或者有什么想提前和老师说的话？

填空1

高一新生入学信息收集问卷

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