泰州市周山河小学学生假期心理状态摸排问卷

尊敬的家长您好！为全面了解孩子假期居家生活、学习与心理情绪状态，更好地开展暖心关怀与开学衔接指导，学校开展本次匿名摸排。所有信息仅用于学校育人关怀，严格保密，请您根据孩子真实情况如实填写。感谢您的配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:孩子目前家庭成长环境与家庭氛围情况（选择1-2项）

家庭氛围和睦，亲子关系融洽

无父母抚养，由他人照料成长

父母离异，孩子单亲家庭成长

父母重组家庭，孩子在再婚家庭生活

父母长期在外，孩子居家留守

家庭教育方式有待优化（较为放任/较为严厉/对孩子期待偏高施压等）

家庭居住环境条件较为有限

非独生子女家庭（家中有兄弟姐妹）

家庭近期发生突发变故或困难

以祖辈照顾为主，隔代照料成长

其他情况

选项1

Q5:孩子现阶段身体健康情况

身体健康，无特殊体质问题

有哮喘病史，需要日常养护

有先天性心脏相关问题

有癫痫相关病史

存在各类过敏情况

存在身体功能受限、身体残障情况

其他体质健康情况

Q6:孩子假期情绪状态、性格特点及人际交往情况（选择1-3项）

情绪稳定、心态良好，适应状态佳

近期存在明显情绪困扰、心理压力，需要疏导关怀

家族直系亲属有心理精神类疾病史

性格偏内向、敏感，不太擅长沟通表达

与人相处较敏感，师生、同伴人际磨合存在压力

假期亲子沟通存在压力、相处较紧张

逆反抵触情绪较为明显

焦虑情绪突出，容易紧张、多虑、烦躁

曾有学校心理预警帮扶记录

其他心理与情绪情况

Q7:孩子现阶段家庭生活背景与假期生活状态（选择1-3项）

生活状态平稳，无特殊情况

家庭经济较为困难，生活压力较大

外来务工随迁子女，异地就读生活

近期经历过负面生活事件、意外波折

家庭临近河道、水域居住

其他生活相关情况

Q8:孩子假期学习状态与学业心理感受（选择1-3项）

学习状态平稳，能够合理安排假期学习

学业压力偏大，对学习存在紧张、焦虑情绪

学科发展不均衡，部分学科薄弱偏科

学业基础偏弱，学习自信心不足

学习接受较慢，存在一定学习困难

其他学习状态情况

Q9:学生如有其他情况，请补充说明

填空1

泰州市周山河小学学生假期心理状态摸排问卷

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