初一705班新生入学信息采集表（2026级）

家长您好！本表仅用于班主任建立学生档案、数据加密存储，绝不外传。请务必于【9月1日18:00】前填写完毕。带 * 号为必填项。

Q1:学生姓名（与户口本一致）

填空1

Q2:曾用名（没有则填“无”）

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:民族

填空1

Q5:出生日期（精确到日）

填空1

Q6:身份证号码

填空1

Q7:户口所在地（格式：XX省XX市XX区/县XX派出所）

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Q8:户籍类型（本地户籍（本学区）/ 本地户籍（跨学区）/ 外地户籍）

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Q9:现居住地详细地址（XX小区X栋X单元X室）

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Q10:学生近期个人一寸照片

请上传图片

Q11:父亲姓名（如单亲请填“无”）

填空1

Q12:父亲联系电话（如没有填“无”）

填空1

Q13:父亲工作单位（用于了解家庭背景，不作为评判依据）

填空1

Q14:母亲姓名（如单亲请填“无”）

填空1

Q15:母亲电话（如没有填“无”）

填空1

Q16:母亲工作单位（用于了解家庭背景，不作为评判依据）

填空1

Q17:家庭主要接送人/紧急联系人（重要！很多父母忙，留爷爷奶奶或其他帮忙人员电话）

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Q18:孩子身体是否有以下情况？

心脏病/心肌炎

高血压/低血糖

哮喘

严重过敏（请备注过敏源）

癫痫

抽动证

骨折/手术恢复期

严重心理障碍（需提供医院证明）

其他

Q19:能否正常参加拓展训练及上操？

能正常参加全部活动

能参加但需要降低难度（需备注原因）

完全不能参加（需说明原因并提交相关证明）

Q20:饮食禁忌（清真、过敏等原因）

填空1

Q21:小学阶段是否担任过班干部？（是 / 否（若选“是”，请填写具体职务：如班长、课代表））

填空1

Q22:孩子上下学主要交通方式：

步行

骑自行车

家长汽车接送

家长电动车接送

乘坐公交/地铁

Q23:孩子在家是否拥有独立的手机/平板？

有自己的设备且自由使用

有设备但限制使用时间

使用家长手机

没有任何电子产品

Q24:在学科竞赛类有没有获奖？

语文（作文//朗诵/阅读等）

数学（奥数/思维竞赛）

英语（演讲/等级考试）

科技创新竞赛

Q25:信息科技与创客特长是否接触过编程？

scratch

python

C++

其他

Q26:信息科技与创客特长是否参加过机器人/创客/无人机比赛

是

否

是否获奖？几等奖？

Q27:艺术类特长与兴趣

器乐

声乐

舞蹈，舞种及年限

美术/书法。素描/国画/水彩/软笔/硬笔/其他

主持/演讲/朗诵

Q28:体育类特长与兴趣（在选择后面可以填写相关内容）

球类

田径

体操

其他

Q29:其他技能与爱好？

擅长手工/折纸/模型制作

喜欢摄影/拍摄视频

喜欢科普/自然/天文

其他

Q30:孩子性格特点？

填空1

Q31:其他建议

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