学生信息与成长意愿收集表

同学你好！为更好地了解大家的家庭情况、成长意愿与学习规划，帮助班级建设和个人发展，我们准备了这份信息收集表。答案没有对错，请根据真实情况填写，感谢你的配合！

Q1:你的姓名

填空1

Q2:你觉得自己的家庭和睦情况如何？

非常和睦，家人之间沟通顺畅、彼此支持

比较和睦，偶尔有小矛盾但能很快化解

一般，沟通不多，关系比较平淡

不太和睦，经常发生争吵或冷战

关系紧张，家庭氛围让我感到压抑

Q3:你是否感受到来自家庭的心理压力？

几乎没有，家庭是我放松和获得支持的地方

偶尔有一点，但不影响正常学习和生活

有一定压力，会让我感到焦虑或担心

压力较大，经常因此情绪低落或失眠

压力很大，已经明显影响到我的学习和状态

Q4:你感受到的家庭压力主要来自哪些方面？（无压力可选择“无”）

学业成绩期待较高

行为习惯要求严格

家人沟通方式严肃

家庭经济与生活顾虑

同辈对比压力

无任何压力

Q5:日常陪伴、关注你学习生活的主要家人是？

父母共同陪伴

母亲为主

父亲为主

祖辈长辈为主

自主独立，家人较少关注

Q6:你是否愿意担任班干部？

非常愿意，希望主动为班级服务、锻炼自己

比较愿意，如果有合适岗位可以尝试

一般，听从老师和同学安排

不太愿意，担心影响学习或自己能力不足

完全不愿意，只想专注于自己的学习和生活

Q7:你是否愿意主动为班级做贡献？

非常愿意，会积极参与班级活动并主动承担任务

比较愿意，在需要时会配合完成班级工作

一般，安排到我就做，不会主动争取

不太愿意，觉得班级事务与自己关系不大

不愿意，不想花时间在班级事务上

Q8:你理想中的班干部职位有哪些？（可多选）

班长/副班长，统筹班级事务

学习委员，带动班级学习氛围

纪律委员，维护课堂和班级秩序

生活/劳动委员，负责卫生与后勤事务

文艺/宣传委员，组织活动与宣传工作

体育委员，组织体育活动和赛事

心理委员，关注同学情绪与心理健康

课代表，协助老师做好学科工作

小组长/寝室长等基层岗位

暂时没有想担任的职位

Q9:你对自己未来的学业规划更接近哪一种？

目标明确，已有清晰的升学或发展方向，并在持续努力

有大致方向，但还在探索和调整中

想过但比较模糊，走一步看一步

目前主要把当下学习做好，还没考虑太远

暂时没有明确规划，感到比较迷茫

Q10:你最擅长、成绩最稳定的学科有哪些？（可多选）

语文

数学

英语

物理

生物

政治/道德与法治

历史

地理

体育/艺术/信息技术等其他学科

Q11:如果有机会，你最想担任哪一科目的课代表？

语文课代表

数学课代表

英语课代表

物理课代表

生物课代表

政治/道法课代表

历史课代表

地理课代表

暂时不想担任课代表

Q12:你目前的学业目标规划？

目标明确，有清晰的长期、短期学习计划

有大致目标，缺少详细计划

目标模糊，走一步看一步

暂时没有规划和目标

Q13:请简要填写你眼中自己的优点和不足

我的优点

我的不足或希望改进的地方

Q14:关于班级建设、个人成长或家庭支持，你还有什么想补充的？

填空1

学生信息与成长意愿收集表

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