学生基本情况信息采集问卷

您好！为更好地了解学生情况、提供适宜的在校关怀与支持，特开展本次信息采集。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于学校日常管理与学生关怀，将严格保密。感谢您的配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:是否住校

是

否

Q3:父母是否残疾（请填写残疾类别，无则填写“无”）

填空1

Q4:学生是否残疾（请填写残疾类别，无则填写“无”）

填空1

Q5:是否为困难学生（如属于请填写:精准扶贫/农村低保/城市低保;不属于填写“无”）

填空1

Q6:是否为军人子女

是

否

Q7:特殊情况（选填）：可填写过敏史、重大病史、需要老师留意的家庭情况（留守、离异等）

填空1

Q8:小学是否担任班干部、有无特长（选填）

填空1

Q9:根据您日常观察，孩子是否存在明显情绪、心理方面困扰?

没有，情绪状态稳定

偶尔有情绪低落、烦躁，可自行调节

经常情绪低落、焦虑，需要老师多关注

已经在接受心理咨询/医院心理科诊疗

Q10:如有心理相关特殊情况，请简单描述

填空1

学生基本情况信息采集问卷

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