南开荣昌中学校特异体质调查表

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:所在班级

年级

班级

Q4:监护人联系方式

姓名

联系方式

与学生关系（父亲、母亲、爷爷、奶奶等）

Q5:家庭详细地址

填空1

Q6:是否特异体质、特殊疾病、心理异常情况

否

是

Q7:特异体质、特定疾病、心理异常详细情况

填空1

Q8:是否肢体残疾或做过手术

否

是

Q9:是否能参加体育运动

正常参加

减少运动量

不能参加

Q10:本学期是否购买保险

是

否

Q11:家长签名

填空1

南开荣昌中学校特异体质调查表

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