小班幼儿入园前置情况调查问卷

致小一班家长：亲爱的家长您好！为全面了解幼儿居家生活、情绪以及家庭教养情况，建立幼儿个人成长档案，助力教师精准施策，帮助幼儿缓解入园分离焦虑，平稳适应幼儿园集体生活，请您客观如实填写问卷内容。本问卷信息仅用于班级教育工作，严格保密，一人一档留存，感谢您的配合。

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿性别

男

女

Q3:幼儿出生日期

日期

Q4:孩子日常主要照料者（可多选，若选择其他请补充说明）

父母

爷爷奶奶/外公外婆

其他

Q5:若孩子日常主要照料者选择“其他”，请在此说明

填空1

Q6:孩子以往离开主要照料者的经历

几乎没有离开过家人

可短暂离开1-2小时，情绪尚可

可以半天脱离家人，情绪稳定

可以一整天离开家人独立生活

Q7:和家人分开时，孩子常见表现（可多选）

大哭大闹，紧抓家长不愿分开

沉默低落，不肯与人交流

易怒、打滚、攻击发泄情绪

表面接受分开，之后闷闷不乐

无明显负面情绪，可以适应

Q8:孩子的睡眠习惯

独立自主入睡

必须有人陪伴哄睡

易惊醒、入睡困难

Q9:孩子日常午睡时长

填空1

Q10:孩子的进餐习惯

自主独立进餐，不挑食

需要成人喂饭，挑食偏食严重

吃饭速度慢，不顺心就拒食

Q11:孩子的语言表达能力

能清晰说出自身需求（渴、饿、如厕、难受等）

只会简单词语，难以完整表达想法

很少说话，习惯哭闹、动作来表达需求

Q12:孩子的社交表现

愿意接触陌生同伴，乐于游戏

只玩熟悉玩具，回避与人交往

见到陌生人躲闪、害怕哭闹

Q13:孩子是否有专属安抚物品（玩偶、小毯子、手帕等）

有

无

Q14:您对孩子即将入园的内心状态

比较放心，相信孩子可以逐步适应集体

有所担心，内心比较焦虑，放心不下

十分担忧，害怕孩子在园哭闹、受委屈

Q15:家庭内部对于孩子入园的观念是否统一

全家观念一致，共同引导孩子入园

家人想法分歧大，部分长辈十分心疼孩子哭闹

Q16:在家中，面对孩子哭闹，家庭通常的处理方式

耐心安抚讲道理

立刻满足诉求来停止哭闹

训斥、制止哭闹行为

放任孩子自行平复

Q17:入园前，家里是否和孩子聊过上幼儿园相关话题

经常正向讲述幼儿园有趣的事情

偶尔简单提及

很少聊，没有做入园铺垫

会用“不听话就送幼儿园”这类话语吓唬孩子

Q18:您心中最担心孩子入园会出现哪些问题？

填空1

Q19:对于缓解孩子分离焦虑，您希望老师提供哪些支持？

填空1

Q20:其他需要告知老师的特殊信息

填空1

小班幼儿入园前置情况调查问卷

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