罗定实验中学学生返校健康情况摸排问卷（登革热、基孔肯雅热专项）

当前登革热、基孔肯雅热疫情形势严峻，请家长如实填写学生健康情况，做好返校前健康监测，如有发热、皮疹、关节肌肉酸痛等症状，请及时就医，暂缓返校。

Q1:年级

八年级

九年级

高一级

高二级

高三级

Q2:学生姓名

填空1

Q3:家长联系电话

填空1

Q4:返校前14天，学生是否出现发热、皮疹、关节肌肉酸痛、头痛、眼眶痛等相关症状。

无上述任何症状

曾经出现，现已痊愈

目前仍存在以上不适真症状

Q5:返校前14天，是否被蚊虫叮咬后出现身体不适并就医

是

否

Q6:近14天共同居住家庭成员有无疑似或确诊登革热、基孔肯雅热病例

有

无

Q7:学生目前是否可以正常返校上课

可以正常返校

暂不能返校，需居家观察或就医

Q8:学生是否存在不适宜参加剧烈运动、对抗性体育活动的特殊体质

无特殊体质，可正常参加所有体育活动

旧伤、骨折、扭伤未完全痊愈，不宜跑跳及对抗运动

患有先天性疾病、心脏病、哮喘等，严禁剧烈体育运动

其他特殊体质，不适宜高强度体育锻炼

Q9:家长已阅读蚊媒传染病防控需知、特殊体质排查，承诺配合学校做好居家防蚊、健康监测、如实反馈学生特殊体质

已阅读并配合

罗定实验中学学生返校健康情况摸排问卷（登革热、基孔肯雅热专项）

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