西朱小学学生假期生活与思想状态摸排调查表

您好！本问卷适用于小学（2-6年级）开学前学情摸排，由家长协助孩子勾选完成，所有信息仅用于建立班级摸排台账，帮助老师更好地了解孩子的假期状态，做好开学衔接工作，请根据实际情况填写即可。

Q1:请填写所在班级

二1

二2

三1

三2

三3

四1

四2

四3

五1

五2

五3

六1

六2

六3

六4

Q2:请填写学生姓名

填空1

Q3:请填写学生性别

男

女

Q4:假期作息情况是怎样的？

基本早睡早起，和上学作息接近

偶尔熬夜、睡懒觉，作息不太规律

经常晚睡晚起，昼夜颠倒

Q5:假期主要参与了哪些活动？

外出旅行游玩

坚持课外阅读

参加体育运动（如跳绳、跑步等）

在家做家务劳动（整理、扫地等）

参加兴趣班/学习辅导

长时间看电视、玩手机平板

其他

Q6:若假期坚持课外阅读，请填写大概阅读了多少本书；若选择了“其他”活动，请补充说明具体内容

填空1

Q7:假期是否经常帮家里做家务？

经常

偶尔

几乎没有

Q8:假期每周运动大概几次？

几乎不运动

1-3次

4次及以上

Q9:马上开学，你的心情是怎样的？

很开心，想见到老师同学

有点紧张、担心

还想继续放假，不想上学

没什么感觉

其他感受

Q10:若开学有其他感受，请简单说明

填空1

Q11:假期有没有遇到不开心、委屈、害怕的事情？

没有

有

Q12:如果假期遇到了不开心、委屈或害怕的事情，请简单描述相关情况

填空1

Q13:假期和家人相处情况如何？

相处愉快

偶尔闹矛盾

经常吵架不开心

Q14:假期是否完成了假期学习任务？

全部完成

部分完成

基本没做

Q15:对新学期学习状态的自我感受是？

已经做好准备，期待上课

心里还想着玩耍，难以静下心

有点担心学习跟不上

Q16:新学期你最想做到的一件事是什么？

填空1

Q17:假期外出出行主要由谁陪同？

父母

祖辈

其他

Q18:若假期外出陪同人员选择“其他”，请补充说明具体陪同人员

填空1

Q19:假期是否学习过自我保护、交通安全相关知识？

是

否

Q20:（家长填写）孩子假期有哪些突出表现或存在的问题？

填空1

Q21:（家长填写）您对孩子新学期有哪些期待，或是需要老师协助关注的地方？

填空1

Q22:请家长签字确认

填空1

西朱小学学生假期生活与思想状态摸排调查表

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