医疗健康老年人画像构建调研问卷

您好！感谢您参与本次医疗健康老年人画像构建调研。本调研旨在通过了解老年群体的健康状况、生活习惯与医疗服务需求，为优化老年健康服务提供数据支持，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况放心填写。

Q1:您的年龄段是

60-64岁

65-69岁

70-74岁

75-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

与配偶同住

与子女同住

独居

养老机构居住

其他

Q4:您的最高学历是

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q5:您目前的主要医疗费用支付方式是

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

公费医疗

全自费

Q6:您目前确诊的慢性疾病有哪些（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

骨关节疾病

慢性呼吸系统疾病

无确诊慢性病

其他

Q7:您近一年的体检频率是

每半年1次

每年1次

2-3年1次

从不体检

Q8:您平时获取健康知识的主要渠道是

医护人员指导

电视/广播健康节目

子女/亲友告知

手机短视频/公众号

社区健康宣传

其他

Q9:您日常就医的首选机构是

社区卫生服务中心/乡镇卫生院

二级医院

三级医院

私人诊所

互联网医院

Q10:请对您当前的整体健康状况打分（1分很差，5分很好）

分数

标签

Q11:您日常保持的健康生活习惯有哪些（可多选）

规律散步/适度锻炼

清淡饮食

规律作息

定期监测血压/血糖

按医嘱服药

几乎没有刻意保持

其他

Q12:您是否存在日常行动不便的情况

完全可以自主行动

偶尔需要他人搀扶

长期需要借助拐杖/轮椅

完全需要他人照料

Q13:您对当前社区提供的老年健康服务满意度如何

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未使用过相关服务

Q14:您目前最需要的老年健康服务有哪些（可多选）

上门问诊/护理服务

慢性病长期管理

康复理疗服务

健康知识科普讲座

用药指导服务

紧急救援服务

其他

Q15:您是否会使用智能手机进行线上挂号、查询报告等就医操作

可以独立熟练操作

需要子女协助操作

完全不会操作

Q16:您平均每月的医疗相关支出（含药费、诊疗费、保健品等）占月收入的比例约为

10%及以下

11%-30%

31%-50%

50%以上

Q17:您是否有长期服用的处方药物

是，严格按医嘱服用

是，偶尔会漏服/自行调整剂量

否，无长期服用药物

Q18:您向身边同龄老人推荐当前所享受的医疗健康服务的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q19:您认为当前面向老年人的医疗健康服务还有哪些需要改进的地方？

填空1

医疗健康老年人画像构建调研问卷

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