沁阳市第二小学一（5）班学生信息登记表

Q1:学生姓名 *

Q2:性别 *

Q3:出生日期（例：2015年9月21日）*

Q4:身份证号码（如末尾是X，需大写）*

Q5:民族（汉族或回族，填写汉或回无效）*

Q6:户籍所在地 *

Q7:父亲姓名 *

Q8:父亲联系方式 *

Q9:父亲身份证号 *

Q10:母亲姓名 *

Q11:母亲联系方式 *

Q12:母亲身份证号 *

Q13:备用联系人：关系，手机号（例：祖孙137xxxxxx）

Q14:现家庭住址（详细到门牌号）*

Q15:路队接送点 *

Q16:父母婚姻状态（填正常或离异或再婚，特殊情况请写清孩子目前由谁扶养）*

Q17:日常教育主要负责人 *

Q18:中午是否在午托部就餐 *

Q19:就餐午托部名称（如没有，可忽略本题）

Q20:孩子是否为留守儿童 *

Q21:性格特点 *

Q22:兴趣爱好 *