黄阁镇凤阁幼儿园秋季开学回园健康筛查表

您好！为保障幼儿健康安全，顺利开展秋季开学工作，请您如实填写以下健康筛查信息，感谢您的配合！

Q1:幼儿所在班级

小一班

小二班

中一班

中二班

大一班

大二班

Q2:幼儿姓名

填空1

Q3:家长电话

填空1

Q4:填报日期

日期

Q5:近期是否有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻等不适

是

否

Q6:近期是否出现皮疹、关节痛、蚊虫叮咬后异常不适（两热相关症状）

是

否

Q7:是否患有传染性疾病、未痊愈病症

是

否

Q8:假期是否前往蚊虫密集、疫区相关区域

是

否

Q9:是否接触过发热、传染病不适人员

是

否

Q10:幼儿居家每日体温均正常

是

否

Q11:居家做好防蚊灭蚊、清积水防护

是

否

Q12:家长承诺：本人已如实填报孩子健康情况，保证幼儿身体健康、无传染病，符合正常回园条件，如有隐瞒后果自负。请家长签字确认

填空1

黄阁镇凤阁幼儿园秋季开学回园健康筛查表

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