健桥实验中学师生结核病筛查询问单

Q1:姓名：

Q2:性别：

Q3:年龄：

Q4:职业

Q5:学生类型

Q6:班级

Q7:你的家人、同学（老师）、同事、朋友等关系密切人员是否为疑似或确诊结核病病人？

Q8:你是否出现咳嗽咳痰≥2周的情况？

Q9:你是否有咯血或痰中带有血丝？

Q10:近两周，是否出现发热（以午后低热为主）？

Q11:近两周，是否出现全身乏力，夜间盗汗、消瘦等症状？

Q12:你在（暑假/寒假）假期内是否发生过传染病或疑似传染病（如肺结核、疑似肺结核等）？

Q13:如有发生，为_________________（所患传染病或疑似传染病名称），并请提供医疗机构的诊疗资料。