康巴什区第八小学2026年小学生一年级新生入学健康调查问卷

尊敬的家长您好！为全面了解孩子的健康状况，保障孩子在校期间的学习与生活安全，特开展本次新生入学健康调查。问卷信息仅用于学校健康管理，将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:学生性别

男

女

Q4:学生出生日期

日期

Q5:孩子是否为足月顺产

是，足月顺产

是，足月剖宫产

否，早产（孕周不足37周）

其他情况

Q6:孩子是否按国家免疫规划完成全部适龄疫苗接种

是，已全部完成

否，有部分漏种（请后续补充漏种明细）

否，因特殊原因未接种（请后续说明原因）

Q7:孩子既往曾确诊过以下哪些疾病（可多选）

无既往确诊疾病

结核病

先天性心脏病

哮喘/过敏性支气管炎

癫痫/神经系统疾病

肝炎（甲肝/乙肝等）

肾脏疾病

过敏性疾病（食物/药物/花粉等过敏）

血液系统疾病

传染性疾病（水痘、麻疹、腮腺炎等）

骨折/重大外伤史/手术史

其他慢性疾病

Q8:孩子目前是否存在食物、药物或其他物质过敏情况

无任何过敏情况

有食物过敏

有药物过敏

有接触类/吸入类过敏

存在多种过敏情况

Q9:若孩子存在过敏情况，请具体说明过敏原及过敏反应表现

填空1

Q10:孩子近3个月内是否有发热、咳嗽、乏力、盗汗等持续不适症状

无相关不适

偶尔出现，已痊愈

反复出现，曾就医检查

目前仍存在相关症状

Q11:孩子是否存在视力、听力或言语沟通方面的异常

无异常

存在视力异常（近视/远视/散光/弱视等）

存在听力异常

存在言语沟通障碍

存在两项及以上异常

Q12:孩子日常是否需要长期服用特定药物或定期进行医疗随访

不需要

需要长期服药

需要定期就医随访

既需要长期服药也需要定期随访

Q13:若孩子需要长期服药或定期随访，请说明具体病症、用药及注意事项

填空1

Q14:孩子是否有不适合参加剧烈体育运动的情况

无，可正常参加所有体育活动

有，需避免部分剧烈运动

有，仅可参加轻度活动

有，建议免修体育课

Q15:您认为需要告知学校的其他孩子健康相关特殊情况（如心理情绪特点、特殊照护需求等）

填空1

康巴什区第八小学2026年小学生一年级新生入学健康调查问卷

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