716学生家访意向及线上家访问卷

您好！为更好地了解学生成长环境、家校协同育人需求，学校在本学期初开展本次线上家访活动！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:家长姓名（请注明与学生的关系）

填空1

Q3:联系方式

填空1

Q4:您具体的家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:父母双方的具体职业

填空1

Q6:您的工作忙吗？

非常忙，几乎没有时间兼顾家庭

比较忙，仅能抽出少量时间照顾孩子

工作强度适中，有较充足的时间陪伴孩子

工作轻松，有大量时间照顾家庭

Q7:孩子在家做家务吗？

经常主动做力所能及的家务

在家长要求下会做家务

偶尔做一点家务

几乎从不做家务

Q8:您家里有图书吗？

有，藏书量丰富（100册以上）

有一定数量的图书（30-100册）

有少量图书（30册以下）

几乎没有适合初中生阅读的图书

Q9:孩子上下学的交通方式是什么？

家长私家车接送

家长骑电动车/自行车接送

乘坐公共交通

步行

乘坐校车

孩子自行上下学

其他

Q10:孩子上学路上所需时间大概多久？

10分钟以内

10-20分钟

20-30分钟

30分钟以上

Q11:孩子每天几点睡？几点起？

填空1

Q12:孩子每天的早餐来源？

家中自制

校外购买早餐

学校食堂就餐

经常不吃早餐

其他

Q13:您的孩子有手机吗？

有专属的个人手机

可以使用家长的手机

没有可使用的手机

Q14:针对手机平板等娱乐设备的使用，是否有和孩子商议出“书面协约”？

孩子完全不玩

商议出了书面协约，遵守的很好

商议出了书面协约，有时候会超时，管理的不是很严

没有商议出书面协约，但是孩子很自律

没有商议出书面协约，孩子使用手机等设备比较难管理

Q15:孩子有几个兄弟姐妹？她/他是？

填空1

Q16:您家里哪一位管教孩子多一些？

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

父母双方共同管教

其他亲属

Q17:您平时和孩子交流的情况如何？

交流非常顺畅，每天都会聊天分享

交流比较顺畅，经常沟通

交流一般，只有必要时才沟通

交流较少，很难和孩子深入沟通

交流存在障碍，经常发生冲突

Q18:孩子经常和你讨论学校的情况吗？

经常主动分享学校的人和事

问起的时候会说

很少主动提及

几乎不和家长说学校的事

Q19:请您对您家的亲子关系做出评价（1分代表非常差，5分代表非常好）

选项1

Q20:您会骂孩子吗？

从来不会

偶尔在孩子犯错严重时会

经常因为孩子的问题责骂

几乎每天都会责骂孩子

Q21:您会打孩子吗？

从来不会

偶尔在孩子犯严重错误时会体罚

有时会通过打孩子的方式教育

经常体罚孩子

Q22:您认为孩子的优点有？

填空1

Q23:您认为孩子有哪些不足？

填空1

Q24:您是否担任过家委会成员？

是的，目前正在担任

曾经担任过

从未担任过

Q25:如果您选择担任本班家委会的成员，您会选择？

家委会会长，组建微信家长群，统筹家委会成员与学校老师的协同工作

财政部长，统筹班级学生的班费

劳动部长，组织家长指导学生劳动

家委会成员，协调帮助家委会的各项工作

其他

不愿担任任何职务

Q26:您已完成了线上家访！如您还需要进一步与老师沟通的可以选择：

用电话和老师们沟通

来学校和老师们沟通

在家中和老师们沟通

716学生家访意向及线上家访问卷

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