学生信息采集登记表

Q1:学生姓名

Q2:学生身份证号

Q3:孩子现居住详细地址（请具体到哪个小区几号楼几单元门牌号）

Q4:孩子户口所在地（请填写户口本上户主页标注的详细家庭住址）

Q5:乘坐校车的地点（仅乘坐校车的学生填写，不乘坐校车请填写“无”）

Q6:母亲姓名（若无请填写“无”）

Q7:母亲手机号（若无请填写“无”）

Q8:母亲身份证号（若无请填写“无”）

Q9:母亲工作单位（请填写公司名称或个体店面名称，若无请填写“无”）

Q10:父亲姓名（若无请填写“无”）

Q11:父亲手机号（若无请填写“无”）

Q12:父亲身份证号（若无请填写“无”）

Q13:父亲工作单位（请填写公司名称或个体店面名称等，若无请填写“无”）

Q14:第三紧急联系人姓名（安全突发事件时可联系到父母、或能照看寻找孩子的亲友邻居等，此项非常重要）

Q15:第三紧急联系人与孩子或父母的关系（如爷爷奶奶、姥姥姥爷，或父母的朋友、邻居、同事等）

Q16:第三紧急联系人手机号

Q17:外出午餐地点（中午前往校外托管班就餐请填写托管班名称，回家就餐请填写“回家”，在校午餐请填写“在校”）

Q18:下午放学后去向（前往课外辅导机构或托管班请填写具体名称，放学后回家请填写“回家”，前往其他地点请写明具体地点）

Q19:晚上父母是否和孩子同住（若不同住，请写明共同居住的亲属，如爷爷奶奶、姥爷姥姥等）

Q20:孩子特殊体质说明（如因旧伤或其他原因不能剧烈运动、过敏史、免疫低下、多动症、心理异常，或患有先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、脑血管疾病、轻微脑中风、血液系统疾病等特定疾病，请如实填写；无相关情况请填写“无”）