2026级新生成长背景问卷（家长版）

尊敬的新生家长：您好！祝贺您的孩子顺利考上皖南医科大学，为充分了解新生的成长环境，关注新生的身心健康情况，方便我们提供有针对性的全方位健康服务，特设计此调查问卷。请您放心，问卷结果不会对您及孩子有任何影响，问卷结果将严格保密。为保证结果的真实性和保密性，请家长本人按照实际情况如实填写，不要让他人代填。谢谢您的支持与合作！——皖南医科大学学生处

Q1:学生姓名

填空1

Q2:所在学院

填空1

Q3:学生性别

男

女

Q4:学生出生年月

日期

Q5:父亲姓名

填空1

Q6:父亲手机号码

填空1

Q7:母亲姓名

填空1

Q8:母亲手机号码

填空1

Q9:家庭结构

双亲

单亲

重组

离异

孤儿

其他

Q10:您与孩子关系如何？

A.非常满意

B.一般满意

C.不满意

Q11:您的孩子是否因为学习压力过大等原因出现过较严重的睡眠问题？

A.是

B.否

C.不清楚

Q12:您的孩子是否有过自杀、自伤或自残行为？

A.是

B.否

C.不清楚

Q13:您的孩子是否出现过心理方面疾病？

A.是

B.否

C.不清楚

Q14:如有心理方面疾病，请标注疾病名称，没有请填“无”

填空1

Q15:您的孩子是否接受过心理咨询或心理治疗？

A.是

B.否

C.不清楚

Q16:您的孩子是否经历过重大创伤性事件？（多选题）

A.车祸

B.校园暴力

C.亲人离世

D.重大灾害

E.身体侵犯

F.其他

G.没有经历过

Q17:您的孩子是否有身体疾病或慢性病？

A.是

B.否

C.不清楚

Q18:如有身体疾病或慢性病，请标注疾病名称，没有请填“无”。

填空1

Q19:为了您孩子的心理健康发展、圆满度过大学生活，您对学校有哪些建议？

填空1

2026级新生成长背景问卷（家长版）

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